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肺结核病 咳嗽气短咳痰 典型医案

　　张锡纯原解

　　参麦汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》治阴虚劳热方中，主治阴分亏损已久，浸至肺虚有痰，咳嗽劳喘，或兼肺有结核者。方药由人参三钱、干麦冬四钱、生山药六钱、清半夏二钱、炒牛蒡子三钱、炒苏子二钱、生杭芍三钱、甘草钱半组成。张锡纯解析说：“人参为补肺之主药，而有肺热还伤肺之虞，有麦冬以佐之，则转能退热。麦冬为润肺之要品，而有咳嗽忌用之说，有半夏以佐之，则转能止嗽。山药其收涩也能助人参以补气，其黏润也能助麦冬以滋液。虽多服久服，或有壅滞，而牛蒡子之滑利，实又可以相济。且牛蒡子能降肺气之逆，半夏能降胃气、冲气之逆，苏子与人参同用，又能降逆气之因虚而逆，平其逆气，则喘与嗽不治自愈矣。用白芍者，因肝为肺之对宫，肺金虚损，不能清肃下行以镇肝木，则肝火恒恣横而上逆，故加芍药以敛戢其火。且芍药与甘草同用，甘苦化合味近人参，即功近人参，而又为补肺之品也。”由上分析可知，张锡纯创参麦汤为补肺养阴、止嗽定喘而设。

　　陈宝贵心解

　　参麦汤由人参、山药、麦冬、白芍、半夏、牛蒡子、炒苏子、甘草八味组成，具益气养阴、止咳化痰、降肺定喘之功，常用来治疗气阴亏虚型咳喘证伴有痰者。上方以人参、山药、麦冬、白芍益气养阴，以半夏、苏子、牛蒡子止咳化痰定喘，以甘草调和诸药。其中麦冬、白芍得半夏而不滋腻，而白芍酸甘，又可收敛耗散之气阴。全方动静结合、上下同调、配伍严谨，疗效卓著。参麦汤主治相关脏腑主要涉及心、脾、肺三脏，但以肺脏为主。因方中有人参、麦冬、白芍，与生脉饮方药相似（味酸收敛，功用与五味子相近），故又有生脉之力。现临床多用于肺结核后期，气阴两伤伴咳喘有痰者。方中有炒牛蒡子一药，张锡纯在肺病常用，谓其“炒用则体滑气香，能润肺又能利肺，有止嗽定喘之功”。此药生用有发散风热、解毒透疹、利咽之功，因其性寒滑利，故肺阳不足或脾虚便溏者慎用。西医疾病如各种慢性肺病、冠心病等属气阴两虚兼有肺虚有痰、咳嗽气喘症状者，皆可随症加减用之。加减法：气虚甚者，加重人参之量，酌加黄芪；阴虚甚者，加重麦冬之量，酌加沙参、玄参、天花粉、百合、陈皮（防滋阴药碍胃）；咳喘痰多者，酌加葶苈子、款冬花、紫菀、川贝；肺阳虚者，酌加干姜、桂枝；兼外感，属风寒者，酌加麻黄、桂枝、苏叶；属风热者，酌加银花、桑叶、菊花、连翘；兼肾虚者，酌加枸杞子、山萸肉、熟地、胡桃肉、蛤蚧等。

　　典型医案

　　李某，女，73岁，2013年7月3日初诊。

　　肺结核病史30余年，基本控制尚可。几天前感冒发热，经治疗后发热已愈，但仍有咳嗽气短，咳痰等症状，故来诊。现症：咳嗽少痰，痰黄白，心悸气短，纳差，消瘦，舌红，苔少而薄黄，脉细稍数。中医诊为：肺痨。辨证：心脾两虚，肺阴不足，失其宣降。治法：养心健脾，养阴润肺，止咳化痰。

　　处方：红参10克，山药15克，生白术10克，半夏10克，麦冬15克，苏子10克，白芍15克，鸡内金10克，甘草10克。7剂，水煎600毫升，分早中晚3次温服，日1剂。

　　二诊（2013年7月10日）：心悸气短见好，纳差改善，仍咳嗽有痰。上方加浙贝10克，又取7剂。

　　三诊（2013年7月17日）：已无咳嗽咳痰，纳食渐增，大动后可见心悸气短。宜养心益肺和胃为法善其后。

　　处方：红参10克，麦冬15克，五味子6克，山药15克，生白术10克，鸡内金10克，枳壳10克，玄参10克，砂仁6克，甘草10克。服药30剂后，体力纳食渐增，基本痊愈。

　　按：多年痨病，久之耗气伤阴，致使心悸气短，消瘦纳差。加之外感，虽经治疗，但余邪未清，使痰阻肺窍，肺失宣降，故而见咳嗽少痰。舌红，苔少而薄黄，脉细稍数为肺阴虚兼有热象。治疗当以养心健脾、养阴润肺、止咳化痰为法。方可用参麦汤加减。方中用红参、山药、生白术养心健脾；麦冬、五味子、玄参、白芍养阴润肺；半夏、苏子、浙贝止咳化痰；鸡内金健胃消食；甘草调和诸药。方药对证，故一二诊见效明显。三诊则用养心益肺和胃之法善其后，收效满意。

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