分述失眠的治疗验案举隅

　　对失眠的认识

　　《灵枢·口问》有云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧。”又云，“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”因此，营卫失和、阴阳失衡是“昼不精夜不瞑”的根本病机所在，卫气能有时有节的出入，阴平阳秘是人体得以寤寐的关键。

　　人的睡眠依靠人体“阴平阳秘”保持正常，阴阳之气自然而有规律的转化是睡眠的重要保障。生理条件下，脏腑调和，气血充足，心有所养，心血得静，卫阳入于阴而寐。故调整阴阳，使阴阳平衡是失眠的基本治则。《诸病源候论》中指出：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”，也就是说，阴和阳必须互相保持平衡交合才能使得人体的睡眠和觉醒正常交替。人作为一个整体和自然是统一的，天人相应决定了阴阳必定开阖有度，人体只有保持阴阳平衡才能维持正常的生理活动。基于以上理论，笔者按不同证型举例分述失眠的治疗。

　　验案举隅

　　心脾两虚  阴血亏虚 

　　郑某，女，46岁。诉：顽固性失眠5年余。患者头晕乏力，记忆力减退，最近因工作压力加大，入睡困难，早醒，每日睡眠不足1小时。刻诊：精神疲惫，面色萎黄，舌淡，舌边齿痕，苔薄，脉细沉。证属心脾两虚失眠，治疗以益气养血，养心健脾为法，方选归脾汤加减。

　　组方：茯神45克，白术15克，当归15克，黄芪15克，炒酸枣仁30克，党参10克，大枣5枚，龙眼肉10克，远志10克，生龙骨30克。

　　服药7剂后睡眠质量即有好转，纳差、乏力减轻，每晚能睡3～4小时，继服7剂，每晚可安睡6小时左右，诸症皆除。

　　按：归脾汤最早见于宋代严用和所著《济生方》，主治心脾两虚之健忘、怔忡。方中人参、黄芪、白术、炙甘草补脾益气，以使营血生化有源；当归、龙眼肉补血养心而安神；炒酸枣仁、茯神、远志宁心安神定志；诸药配合，共成养心与健脾同施、益气与补血相融之剂。

　　此例方中黄芪只用15克，以防其升散太过，不利于潜镇安神；多用茯神，而不用茯苓，取其宁心安神之意。有研究显示茯神煎剂对实验动物的镇静作用优于茯苓；加炒酸枣仁30克，因“失眠即有开无合，疏泄太过，用炒酸枣仁意在收敛厥阴之气”；去掉木香，因其辛香走窜不利于潜镇阳气。

　　另岭南之地多潮湿闷热，饮食偏于寒凉，导致脾胃之气素虚，常见痰湿中阻，湿痰内盛症候，临床常用归脾汤加法半夏30克，取《内经》之“半夏秫米汤”之意，认为它可引阳入阴，交通阴阳，兼祛痰湿，有祛痰和胃，化浊宁神之功。据《内经》述，本方“新发病者，覆杯则卧，汗出而愈”，“久病者，三次饮服而愈”，可见疗效迅捷。

　　肝肾阴虚  阴虚火旺

　　李某，女，55岁。彻夜不眠，难以入睡，心悸梦多，急躁易怒，纳差，烘热汗出，腰膝酸软，口苦，大便难解，4天l次，舌质红，苔薄黄，脉细数。证属肝肾阴虚，阴虚火旺，当以养阴安神，清热除烦为主，方用黄连阿胶汤、酸枣仁汤、交泰丸合方加减。

　　组方：黄连5克，阿胶10克（烊化），黄芩15克，赤芍15克，炒酸枣仁30克，茯神30克，川芎10克，知母10克，肉桂8克（焗服）。

　　患者服14剂后，睡眠时间延长，做梦减少，自觉心情较前有所好转，大便正常。效不更方，守方续服7剂，诸症渐除。

　　按：《伤寒论》中记载：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此方具有育阴清热、滋阴降火之功，为治少阴阴虚火旺证常用方。清代医家邹润安认为：“至二三日以上，心中烦，不得卧，则非始即属热矣，因若始即属热，心中烦，不得卧为阴虚，阴虚则不得泻火。今至二三日始见，则为阳盛，阳盛则宜泻火。然至此阳盛，亦必其阴本虚，阿胶、芍药、鸡子黄为救阴之品，芩止一两，连乃四两，而为补剂中之泻药矣。”

　　笔者认为，此方证烦躁不安的同时多伴有精神萎靡，舌红少苔、脉细数，且当有入夜烦躁，白昼稍安的特点。另《伤寒论》中，黄芩、黄连同用，多用于治疗心下痞证。故黄连阿胶汤还可用于治疗烦躁失眠伴心下痞、腹中痛、触之局部有痞胀感。伴有更年期综合症的妇女经常有自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性增高、体内新陈代谢过快等，用此方更合适。

　　此外，顽固性失眠可见一派肝肾不足，阴虚内热症状，故常配合酸枣仁汤养心安神，清虚热以除烦，无胃病史者可重用炒酸枣仁60克以养心阴、益肝血，兼助收敛厥阴之气；茯神益脾宁心安神；知母清热除烦润燥；川芎调肝血而疏肝气；甘草和中缓急调和诸药；共奏养阴清热，安神宁心之功效。