冠心病中医诊疗思路

　　胸痹为一中医病名，相当于西医的冠心病。成都中医药大学附属医院贾秀兰主任医师从事中医药临床、科研和教学工作30余年，致力于心血管疾病的中医药防治研究，临床经验丰富，对疾病有独到见解，笔者有幸随师学习，颇有所获，现将其治疗冠心病经验总结如下，以供同道参考。

　　《素问·脏气法时论篇》曰：“心病者，胸中满，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛，虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”符合现在对胸痹的认识相关性。东汉张仲景首先明确提出“胸痹”病名，对其病因病机作了较为详细的分析，并拟定辨证论治的具体方药。

　　目前，中医对于胸痹（冠心病）的诊断及治疗存在着诊断及证型模糊化、宽泛化的缺憾，贾秀兰临证强调诊断标准的规范性，指出临床并不是具有胸痛症状，尤其是左侧胸痛的患者都是胸痹。心包疾病、食道疾病、左胸膜和肺部病变等均可引起胸痛，心脏神经症、植物神经功能紊乱患者，均可见胸痛症状，而更年期妇女更甚。因此不可盲目将胸痛等同于冠心病。

　　她提倡中医药与国际接轨，主张将国际公认的冠心病诊断标准作为中医胸痹的诊断标准，但其核心内容辨证分型仍是中医精髓。她认为中医“证”的思维是“有诸内必形之于外”，但四诊收集和获取的信息，有模糊性和主观性，辨证缺乏规范性和严谨性。应借助现代科学检测手段，心电图、运动试验、动态心电图等，以扩展和补充中医的四诊，建立与现代诊断技术相结合的双轨式诊断体系，辨证辨病相结合。

　　病因病机：胸痹的主要病机为本虚标实。本虚以气虚、阴虚为主，标实为血瘀、痰浊、阴寒等，而其中又认为瘀血所占比例最高。情志内伤也是她临证用药的一个重要指导思想，她认为情志内伤引起脏腑功能失调，忧思伤脾则运化失司，津液不得敷布，聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁化火，灼津为痰。气滞痰阻，使血行不畅，阻于心脉，则发胸痹。

　　辨证辨病相结合

　　对于稳定型心绞痛的患者，贾秀兰认为其病机多为心气虚兼夹痰浊或瘀血所致，治疗以补益心气、活血通络、化痰宣痹为主要原则，选方多用四君子汤、瓜蒌薤白半夏汤加活血化瘀之品。对于不稳定型心绞痛患者，她认为其血管的器质性病变和功能性病变同时存在，临床二者各有侧重，其发作与劳累有关或无关，可表现为气阴两虚、肝气郁结、瘀血阻滞等多种形式，治疗多选益气养阴、疏肝理气、活血化瘀之品，以其侧重的不同，方选生脉饮、丹参饮、冠心Ⅱ号方，酌情加入疏肝理气之品，并根据寒热虚实的不同，选用速效含服的中成药，如速效救心丸、麝香保心丸、苏合香丸、复方丹参滴丸等。对于无症状性心肌缺血，她指出不能因其无症状而忽视治疗。临证根据病人体质和舌脉变化处以方药，痰浊型多给予瓜蒌薤白半夏汤，气血亏虚型则用八珍汤，瘀血体质者方选血府逐瘀汤，阴虚则用六味地黄丸，阳虚体质用金匮肾气丸，并酌情疏肝行气、宁心安神之品，以阻止变证发生。

　　活血化瘀，贯穿始终

　　通过对冠心病病机的研究，贾秀兰认为，在整个病情发展过程中，瘀血始终存在于疾病的每一阶段。成因多样且复杂，外伤可致离经之血为瘀；气虚则血行不畅而为瘀血；情志不舒致气机郁结，血行不畅而致瘀血；寒邪侵犯致寒凝气滞、瘀血阻滞；邪热入血，致血热内结，热灼阴血，煎熬成瘀血。瘀血既是病理产物，又是致病因子。冠心病患者多为中老年人，随年龄增长，五脏功能减退，气虚不能运血，血行无力则瘀阻脉络，病因和病理产物交替叠加，使病情缠绵难愈。预防应着眼于前，治疗应防变于后。在治疗过程中，她强调活血化瘀的重要性，指出急性期可缓解心绞痛，中长期则可达到预防急性冠状动脉事件，改善、稳定粥样斑块，起到标本兼治，短期和中长期疗效的多重性作用。她在辨证论治的基础上，多选用桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀之品，并多用葛根于方中扩血管。

　　重视情志致病，提倡心理治疗

　　情志内伤为冠心病的一个重要发病机制。患者因诊断成立，心理负担加重，不少病人常出现悲观、忧虑，甚至失望等负面情绪，表现出排斥治疗或过度求医、过度治疗等。因此，在临床实践过程中，应强调心理治疗，医者要有仁爱之心，耐心开导病人，怡情开怀，适度锻炼，并根据病人不同的心理素质及表征，给予对应心理治疗，于方剂中可酌情加用有抗抑郁作用的银杏、柴胡、人参、佛手；有抗焦虑作用的胡黄连、野菊花、马齿苋、厚朴、苦楝子、银杏、人参；有宁心安神作用的酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮等药物。

　　重视地域特色