冠心病心房颤动用药心验 处方用药

　  上海中医药大学附属岳阳临床医学院“经典与临床”教学团队经八年实践，以中医四大经典为理论基础，以临床案例为切入点，教育教学过程中重视培养学生经方的临床应用，探索了临床经典教学新模式。上海中医药大学王庆其教授作为名老中医代表进行“名中医教学查房”，现实录其中医经典教学查房医案。

　　王庆其，上海中医药大学教授，主任医师，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟诊学习，现将其冠心病心房颤动治验介绍如下。

【病史概要】

　　朱某，女，80岁。入院日期：2014年12月10日。患者因“反复胸部疼痛2年，加重伴心慌7天”入院。

　　患者于2年前，在无明显诱因下出现胸部疼痛，伴有背部及肋骨疼痛（多为刺痛），且疼痛持续时间逐渐延长（从最初的5秒左右延长至30秒左右）；发作时无冷汗、晕厥，无胸闷心慌；7天前受凉后出现胸痛加重，伴心慌，时有恶寒，无发热。现为求进一步诊疗而入院。此次发病以来，患者无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，否认近期体质量明显减轻。

　　既往史：既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史30余年，平素服消心痛、银杏叶片，症情控制可；高血压病史20余年（血压最高188/90mmHg），平素服络活喜、盐酸阿罗洛尔片、缬沙坦胶囊控制血压，血压控制一般；骨质疏松病史2年，平素服骨化三醇、强骨胶囊等，症情控制较差。

　　刻下：时有胸痛（多为刺痛），疼痛持续时间30秒左右；伴有背部及肋骨疼痛，多为刺痛；时有心慌，口干，伴有恶寒（无发热）；胃纳一般，大便较干，小便尚调，夜寐欠佳；舌淡红、苔薄白，脉细结代。

　　体格检查：脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压103/52 mmHg，心率86次/分，心律不齐，房颤，未闻心包摩擦音，两肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，神经系统（一）。心电图检查（2014年12月10日）示：心律不齐，心房颤动。

　　中医诊断：胸痹心痛病（气虚血瘀证）；西医诊断：冠心病，心房颤动，高血压3级（极高危），骨质疏松症。

【教学查房】

　　本案患者有冠心病史30年，此次因“反复胸部疼痛2年，加重伴心慌7天”入院治疗，冠心病诊断明确。冠心病的治疗首先要判断病情的轻重缓急，急性起病的冠心病如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等必须先进行西医治疗，而中医对稳定期的冠心病治疗具有一定的特色。

　　关于病名

　　冠心病属于历代中医文献中的“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等。《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满胁下痛，膺臂肩胛间痛，两臂内痛。”心房颤动属于中医学“怔忡”范畴，是指心跳剧烈，不能自安，而又持续不断的一种证候，常由心悸的进一步发展所致，较心悸为重。《景岳全书·怔忡惊恐》：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕无时得宁者是也。”

　　辨治思路

　　重视阳微阴弦、心阳式微的根本病机 胸痹属于本虚标实、虚实夹杂之证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”阳微，指的是心阳式微，引申为心气血阴阳亏虚，这是病机之本；阴弦，包括气滞、痰湿、瘀血、寒邪等上乘于阳位，此乃病机之标。

　　针对心阳虚患者，应首选《伤寒论》中的桂枝甘草汤，方中桂枝、甘草辛温通阳，“离照当空，则阴霾自消”；其次可选用明代魏直《痘疹全书博爱心鉴》中的保元汤，方以黄芪、肉桂、党参、甘草、生姜组成，可补气温阳。若患者心阳不振，阳气极虚，可以用红参粉1~2克吞服；如心阴阳俱虚，可联用生脉散加附子。国医大师裘沛然喜用炙甘草汤兼顾气血阴阳，组成为炙甘草、生姜、桂枝、人参、麦冬、阿胶、生地黄、麻仁，王庆其运用时还会增加山茱萸、枸杞子等。

　　对于“阴弦”，要抓住气滞、痰凝、瘀阻、寒邪这四点。冠心病心绞痛往往是因寒而发，因此要使用温阳散寒的药物，代表方是《金匮要略》中的枳实薤白桂枝汤加当归四逆汤。如见舌苔较腻、胸闷、四肢困顿，属痰浊闭阻之象，方用瓜蒌薤白半夏汤，还可加入制南星、竹茹以加强化痰之功。若患者胸痛如刺如绞、舌紫暗有瘀斑，为心血瘀阻之象，可选用补阳还五汤或血府逐瘀汤以活血通脉，通则不痛。如见心胸满闷、隐痛阵发、时欲太息，尤遇情志不遂时加重的气滞心胸证，治当疏肝解郁，方用柴胡疏肝散等。