治慢性腹泻 从肝、脾、肾入手 调肝运脾法

•近年来随着抗生素的广泛应用，肠道菌群失调引起的慢性腹泻亦不乏见。治疗从脾入手是正治，但常涉及肝、肾二脏，临床以脾虚湿盛、肝脾不调、脾肾两虚最为常见。当然，虚中夹实、寒热互结、气湿交阻，或痰、瘀，或食积者，当相应治之。

•对于久泻不止、缠绵难愈、脾虚湿盛者，应在健脾渗湿的同时，酌加柴胡、升麻、煨葛根、防风等升脾胃清阳之气的药物，祛风、胜湿、止泻，不可犯“降之又降”之戒。

赵荣莱教授是首都医科大学附属北京中医医院主任医师，全国著名中西医结合消化专家，第二、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。临床工作50余年，在脾胃病诊断、治疗方面，形成了独到的学术思想和临床见解。现将其治疗慢性腹泻的经验，简介如下。

从肝、脾、肾入手

慢性腹泻指病程至少在4周以上，常在6～8周，或间歇期在2～4周的复发性腹泻。其临床表现以腹泻、腹痛为主，轻者表现为大便次数增多，不成形；重者则大便溏薄稀软，甚至水样便，日数次、十数次不等，有时大便带有脓血、黏液。另外还可伴有肝脾肿大、肛周脓肿和瘘管、发热、贫血、消瘦等症状。常见于肠道感染性疾病如慢性细菌性痢疾、肠结核等：肠道非感染性炎症性疾病如炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）、缺血性结肠炎等：肿瘤如大肠癌、小肠恶性淋巴瘤等；小肠吸收不良；动力性腹泻如肠易激综合征、甲状腺功能亢进症等，这些疾病均可出现慢性腹泻。

慢性腹泻病因虽多，但究其源，乃各种病因直接或间接地影响或损伤脾胃，脾胃虚弱乃其根本，正如李杲所言“内伤脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃伤而生也”。

慢性腹泻属于中医“泄泻”“久泻”范畴。脾虚湿盛是导致泄泻发生的重要因素。脾虚与湿盛，互为因果，相互影响。赵荣莱提出“慢性腹泻包括现代医学以及中医学的一系列病症，如慢性结肠炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、肠吸收不良综合征等。近年来随着抗生素的广泛应用，肠道菌群失调引起的慢性腹泻亦不乏见。治疗从脾入手是正治，但泄泻常涉及肝、肾二脏，临床以脾虚湿盛、肝脾不调、脾肾两虚最为常见，常用健脾化湿法、调运肝脾法和健脾温肾法治疗。当然，虚中夹实、寒热互结、气湿交阻，或痰、瘀，或食积者，当相应治之。”

脾虚湿盛：最为多见，脾虚清阳不升，运化无权，水湿不能运化，清浊不分，引起泄泻，多与湿邪兼而为病，治宜健脾化湿。若寒湿之邪侵犯脾胃，致脾胃升降失司，清浊不分，水谷并走大肠而泄泻者，治宜健脾、温中、化湿。

肝脾不调：肝藏血而主疏泄，脾统血、主运化而为气血生化之源。肝脾两脏的关系首先在于肝的疏泄和脾的运化之间的相互影响。脾的运化，有赖于肝的疏泄；肝疏泄正常，则脾运化健旺。脾胃的运化功能正常与否的一个极重要环节，是脾的升清和胃的降浊之间是否协调平衡，而肝的疏泄，又与脾胃升降密切相关。

具体来说，肝失疏泄，不仅影响脾的升清，在下表现为飧泻，而且还影响到胃的降浊和脾的运化，从而引起“肝脾不调”的病理表现，症见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等。《血证论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化：设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”若忧郁忿怒，精神焦虑紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆乘脾犯胃；或思虑过度，脾气受伤，土虚木贼，均可使气机升降失调，肠道功能失常，清浊不分，相杂而下，形成该病。

脾肾两虚：脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦，命门之火能助脾胃腐熟水谷，帮助肠胃的消化吸收。脾的阳气与肾中真阳密切相关，故有“脾阳根于肾阳”之说。肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟。因此，脾与肾在生理上是后天与先天的关系，相互资助、相互促进。在病理上亦常相互影响，互为因果。若年老体弱或久病之后，损伤肾阳，肾阳虚衰，命门之火不足，不能温煦脾阳，运化失常，则可见腹部冷痛、下利清谷，或五更泄泻、水肿等病症。如调摄失宜，或泄泻日久，或年老久病，均可致脾胃虚弱，脾失升运，日久脾病及肾，肾阳不足，命门火衰，脾失温煦，水谷不能腐熟，运化失常，致水反为湿，谷反为滞，湿滞内停，阻滞气机，升降失调，清浊不分，混杂而下走大肠遂成该病。此外，肾司开阖，开窍于二阴，又为胃之关，若肾阳不足，关闭不密，则大便下泄。诚如《景岳全书·泄泻》谓：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”此证宜以健脾温肾为治。

调肝运脾补肾为要

调肝运脾法