郁证含义分析 辨证论治诸法俱备

郁证为现代临床常见病证，现代对于郁证的研究主要集中于《黄帝内经》五郁之治的研究和金元以后各医家学术思想的研究，对张仲景郁证辨治研究却相对较少；《伤寒论》和《金匮要略》虽未记载郁证之明确的病名，然对于郁证的探讨却散见于其条文中，潜在的蕴含着独特的郁证辨治体系，对后世郁证理论的研究亦发挥着承上启下的作用，对现代临床郁证的治疗具有重要的指导意义。

1  郁证含义分析

郁证的含义有广义和狭义之分。郁证之病证名称首见于明代《医学正传》，其专设郁证章节，概括了《黄帝内经》五郁论和朱丹溪六郁之说的主要证治思想及用方，指出郁证多作为病因病机出发论述其证治。郁证的含义十分广泛，即人体脏腑经络、气血津液、饮食、情志倘有壅滞、痞塞、蓄积、瘀结、失舒和失畅等皆可以郁称之：“郁非一病之专名，乃百病之所由起也”。而狭义的郁证是指由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、胸脘痞闷、胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物感为主要表现的一类病证。即现代《中医内科学》所述之郁证，即情志致郁。

张仲景所论之郁证从郁之本义出发，当为广义的郁证，其包含人体脏腑经络、气血津液、饮食情志等多方面的壅滞、痞塞、蓄积、瘀结、失舒、失畅，为中医病机的概念，而不是单指情志致郁。人之脏腑、经络、四肢、官窍，皆有赖于运行于其中气血津液等的正常贮藏、运行、输布等以维持其生理活动，无论外感或内伤等因素，均可导致脏腑经络气血津液、饮食、情志等滞而不通，结而不散，升降出入失常，从而产生气郁、血郁、水郁、火郁等证，此皆为张仲景郁证之范畴。①气郁是指气的升降出入失常之证。五脏之功能活动有赖于气机升降出入，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤微”，故“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。脏腑气机之升降出入以畅达为顺，气机畅达，则百病不生，一有郁滞，则诸病生焉。如心气郁不能推动心血之运行，则心脉痹阻而发为胸痹；外邪侵袭，肾气之气化受阻则可发为肾着；外邪犯肺或表邪入里，可见肺气壅郁而失于宣发肃降。②血郁是指运行于人体脏腑经络中之血阻滞瘀结之证。血行于脉道之中，脉道通利，血循环不已，流布于全身之脏腑、经络、官窍，以维持其正常的生理活动。瘀血停滞，则致诸症由生。如血郁肌腠，可发为血痹；血蓄下焦，可发为太阳蓄血或阳明蓄血；热与血结，可发为热入血室等。③水郁是指水气郁阻之证。水有多种形态，其无明显形质而弥漫性大者为湿；质清稀而流动性大者为水；质稠浊而黏，流动性小，可随气而流窜全身者为痰；较水浊而较痰稀，常停聚于腔隙及胃肠者为饮。水郁包括了湿、水、痰、饮等的郁阻。根据水郁的部位的不同，主要有水郁经络肢体，如寒湿中头，风水、皮水；水郁上焦，如胸胁悬饮、痰聚胸膈、胸膈支饮；水郁中焦，如寒湿中阻之黄疸；水郁下焦，如水蓄膀胱等。④火郁是指阳气或者火热之气郁阻结聚于脏腑经络。根据阳气郁阻之部位不同，可有阳郁于表、少阳火郁、热郁胸膈、湿热内郁、热郁结胸、热郁肠腑等。

2辨证论治，诸法俱备

辨证论治肇始于张仲景，辨证论治原则贯穿于全书之中，在辨治郁证过程中亦不例外。张仲景在治疗郁证的过程中，但辨出其证，当汗则汗，当泻则泻，当清则清，当和以和，殊途同归，皆以复人体之气血阴阳平衡，“五脏元真通畅”为目的，即所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

纵观《伤寒杂病论》治疗郁证之方法，其治法涉及后世所谓的汗、吐、下、清、温、消、补、和八法。如风寒犯表，卫阳郁滞，风湿郁表，阳郁不伸，风水为病，皆以汗法治之；痰饮阻滞于胸膈之水郁上焦证有上越之势者，以吐法治之；瘀血内阻之血郁，热郁胸腹，热郁肠腑之热郁，皆以下法治之；热郁胸膈者，以清法治之；寒湿内阻，痰饮内阻之水郁证，以温法治之；胆火内郁，少阳枢机不利之火郁证，以和法治之；脾阳虚与肾阳虚而水停之水郁证，以补法治之。

其治疗亦包含了药物、针灸等各种手段。如热入血室之血郁随其证之不同，既可采用小柴胡汤行药物治疗，亦可采用针刺期门之法治之；又如血郁经络之血痹轻证，针刺足以胜任，风血相搏，血行不畅，阳为血郁，故以针刺导引其阳气，阳气通行，则血脉得和；血郁经络之血痹重证，针刺不足以胜任者，以黄芪桂枝五物汤治之；湿热内郁之狐惑症，湿热虫毒上蒸下注，其蚀于下部者以苦参汤洗之，蚀于肛者以雄黄熏之，取之熏洗之外治法。

3以通为顺，以通为治