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连建伟临证经验方治梅核气 面瘫 不寐

连建伟教授系第3批、第4批全国老中医药专家学术经验指导老师，中华中医药学会方剂分会主任委员，浙江中医药大学副校长，主任中医师。

连教授师从岳美中、王绵之等名医门下，从事中医临证近40载，学验俱丰。临床运用温胆汤治疗内科疾患，知常达变，取得良好的临床疗效。笔者有幸拜连教授为师侍诊案侧，受益匪浅。兹将连教授运用温胆汤的临床经验作归纳总结，以期旁通分酌。

温胆汤源流演变
 

连教授精研典籍，谙熟仲景，旁及时方，探幽索隐，穷于理致。常常教诲吾辈学生，研究方剂当追源溯本，方能理解方剂真实的含义及功用。方之源为本，方之变为标。标本清晰，临证自能灵活变通。

温胆汤的方书记载最早见于唐代孙思邈《备急千金要方》，谓其“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方”。唐代王焘《外台秘要》亦记载有温胆汤，但标明方剂源于《集验方》，谓“《集验方》温胆汤疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤方。生姜四两、半夏二两（洗）、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚（炙）、甘草一两（炙）”。此方组成、剂量、用法、主治均同于《千金要方》之温胆汤。《集验方》为南北朝名医姚僧恒所撰写，然靖康之后其书遂佚。据此推测，温胆汤方最早的文献记载应当为《集验方》，《千金要方》中的温胆汤可能就是从《集验方》中而来。

南宋陈无择《三因极-病证方论》亦载有温胆汤，方为：“半夏汤洗七次，竹茹、枳实麸炒去瓤各二两，橘皮三两去白，甘草各一两、白茯苓一两半。……每服四大钱，加生姜五片，大枣一个，煎服。”与《千金要方》所载温胆汤相较，各药每服剂量均有减少，而生姜减少尤多，且增加茯苓、大枣两味。此方主治由“大病后虚烦不得眠”扩展到“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”等症。观其主治已从“胆寒”变为“心胆虚怯”，并明确提出其病变机理为“气郁生涎，涎与气搏”。这一改变为后世医家所遵循，以致《三因方》温胆汤竟逐渐成为后人习用之方，而忘却了《集验方》、《千金要方》之温胆汤。

《世医得效方》中有十味温胆汤，其主治与《三因方》相同，然加入了人参、远志、酸枣仁、五味子、熟地黄，增强了益气养阴之功。《医宗金鉴》中所载的温胆汤有两方，一方去生姜，加麦冬、黄连、灯心，主治小儿胃热，食入即吐、口渴饮冷、吐酸涎、身热唇红，小便赤（《幼科心法要诀·吐证门》）；另一方是加黄芩、黄连、麦冬、芦根，治妊娠热阻，恶食喜凉浆，心烦愦闷（《妇科心法要诀·胎前诸证门》）。从两方增加的药味来看，俱加强了清热之力。清代陆子贤的《六因条辨》中，创黄连温胆汤（温胆汤去生姜，加茯苓、黄连），立苦降辛通之法，治疗邪踞肺胃，留恋不解之“伤暑汗出，身不太热，而舌苔黄腻，烦闷欲呕”者，或中暑“泻止而吐不止者”。而《济生方》的涤痰汤主治中风痰迷心窍、舌强不能语，还有俞根初的蒿芩清胆汤，都是在温胆汤的基础上加味而成。

连氏临证经验
 

连教授指出，温胆汤经历代医家的化裁演变，其组方、功效、主治均有很大的变化。《集验方》温胆汤中生姜、半夏、橘皮皆为辛温之品，竹茹、枳实性微寒，甘草甘平，且生姜剂量最大用至四两，方为温剂一目了然。大病过后，胆气虚乏，不能行其疏泄升发之令。土得木则健，木郁则土不运，土不运则痰涎易生。故此证胆虚为先病，痰涎为后生。《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，食辛以散之，以辛补之。”故是方以大剂量辛温发散之生姜为君，以顺畅肝胆舒畅条达之性为“补”。《三因方》之温胆汤虽是在《集验方》基础上加了茯苓、大枣而成的，但其方重在治疗“气郁生涎，涎与气搏”，主治在胃。胃失和降，痰浊内生而扰胆，使其疏泄失职，决断无权。故痰浊在先，胆病在后，故以半夏为君药，重在理气化痰而治胆。生姜仅为五片，一为监制半夏，二为姜枣合用，调和营卫。故虽冠以温胆汤之名，然实无温胆之用。因此，《集验方》与《三因方》之温胆汤主治重点有所不同。

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