小儿哮喘病因病机的认识 临床遣方用药经验

小儿哮喘临床以发作时喘促气急，喉间痰吼哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征[1]，属祖国医学的“哮病”、“哮证”、“喘证”范畴。其病情反复，有明显遗传倾向，冬春二季及气候骤变时易于发作，常在清晨或夜间发作或加剧。现代医学亦称哮喘（支气管哮喘）。近年来，全球逾3亿患者，我国有2千万，据统计2000年儿童患病率为0.5%-3.33%[2]，近年呈上升趋势。因此，小儿哮喘成了人们共同关心和研究的重点，是一种全球性的儿科慢性疾患。

对病因病机的认识

古代医家认为小儿哮喘的主要病因包括内因责之于伏痰，外因责之于感受外邪，接触异气，嗜食酸甜腥辣及劳累、情志改变。对于哮喘的发病，导师推崇先贤的观点，认为乃外因作用于内因的结果。其发病机制主要在于痰饮久伏，触遇诱因而发。而痰饮留伏又与肺脾肾三脏功能失调有着密切的关系，痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之处肺，贮于肺也。肺脾肾三脏虚衰，津液代谢障碍，从而导致痰湿内盛，且小儿生理上存在着肺脾肾三脏不足的特点，使痰易成而难速去，日久则酿成宿根。另外导师在继承前人学术观点的基础上，认为血瘀与小儿哮喘的反复发生密切相关。唐容川《血证论》就明确指出“瘀血乘肺，咳逆喘促”、“须知痰水之壅，由瘀血使然”之说。“痰瘀相关”根源于中医“津血同源”这一基本理论，津血留滞即为痰、为瘀。对于痰瘀之间的这种内在联系，张仲景在《伤寒杂病论》中说：“血不利则为水。”痰饮和瘀血并非孤立存在，两者互为因果，关系密切。宿痰伏肺，气机郁滞，升降失常，不仅会致津液停聚生痰，同时还因气郁痰滞，影响血液运行，出现痰瘀胶结的复杂局面。正如《血证论》所言：“血积既久，亦能化为痰水。”故痰瘀互结，是导致哮喘反复发作的物质基础。目前中医学界对哮喘病因基本取得共识:宿痰伏肺是哮喘反复发作的夙根，瘀血是哮喘迁延不愈的重要因素[3]。现代药理学研究表明，活血化瘀药在平喘作用的同时，能改善哮喘患者发作时的肺动脉高压状态，治疗后血浆血栓素亦相应降低[4]。

临床遣方用药经验
 

基于上述有关小儿哮喘的病因、病机的认识，导师善从解表、化痰及化瘀等角度出发，病位从肺、脾、肾考虑，遣方用药；同时在疾病的不同时段强调对疾病传变的整体把握。发作期以邪实为主，重点辨寒热；缓解期以正虚为主，以肺脾肾脏腑辨证结合气阴阳辨证。治疗上遵照张仲景的主张“未发时以扶正为主；即发时以攻邪为主”，予以五虎汤加减以平喘止咳，清热化痰治疗。五虎汤出自《医宗金鉴·幼科心法要诀》，方由由麻黄、杏仁、石膏、甘草、桑白皮、生姜、细辛7味中药组成。导师张涤教授在临床中随症加减，每获良效。

附  病案举例

邓某，女，4岁。2010年11月9日因咳喘3 d就诊，既往有哮喘史1年，经中医调理数月后哮喘发作次数较前明显减少，3 d前外出游玩受凉后回家出现咳喘，服“咳喘灵”、“氯雷他定”、“沙丁胺醇”等药后效欠佳，遂来就诊。刻诊：咳喘，喉间痰鸣，胸高气粗，痰黄稠不易咯出，烦躁、面赤、咽痛，声音稍嘶，纳寐欠佳，二便可。舌红、苔黄腻，脉滑数。听诊双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。诊为：哮喘；证属热性哮喘；法以止咳平喘，清肺涤痰。处方：炙麻黄2 g，杏仁3 g，桑白皮5 g，紫苏子(包煎)3 g，鸡内金2 g，茯苓5 g，僵蚕3 g，黄芩2 g，牛蒡子2 g，矮地茶5 g，甘草2 g，共5剂，1剂/d，水煎服，分两次服。

服药5剂后，患儿复诊见：稍咳嗽，不喘，喉间少痰，难咯出，食欲稍增，寐安，二便调，舌红苔薄黄脉细。双肺听诊散在湿啰音。予以止咳化痰，益气健脾法治疗，处方：桑白皮5 g，地骨皮5 g，款冬花5 g，紫菀5 g，茯苓5 g，桔梗3 g，白果3 g，紫苏子（包煎）5 g，鸡内金2 g，瓜蒌5 g，枳壳3 g，五味子2 g，甘草2 g，共5剂，1剂/d，服法同前。

3诊时患儿咳喘症状全消失。嘱其饮食宜清淡，忌生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏食物，避免活动过度和情绪激动，防止诱发哮喘。

按：张教授认为小儿先天禀赋不足，后天失调，机体素弱，腠理不密，卫气不固，不能适应外界环境的突然变化，易为外邪所侵。儿童哮喘发作期以邪实为主，治当祛邪，临床辨证虽有寒热之分，但因小儿体质“纯阳”，感邪之后易从热化，或因寒痰内伏，积久化热，痰热壅肺，故证多以“热喘”为主。本例因外感风热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道而发作。患儿咳喘痰黄稠不易咯出，烦躁，面赤为热性哮喘的特征。五虎汤系《伤寒论》中麻杏石甘汤基础上化裁而来, 方中麻黄为首选药以宣肺定喘，兼解表；白果敛肺止咳，配伍麻黄不致过于宣散而耗伤肺气；杏仁、紫苏子、紫菀、款冬花皆行降气平喘、化痰止咳之功效；牛蒡子、黄芩、桑白皮清肺泻热，以止咳平喘；鸡内金健脾化痰消食；僵蚕祛风化痰、通络；配伍牛蒡子、紫苏子、黄芩既可治风热上攻之咽喉肿痛、声音嘶哑，又可涤痰平喘；甘草调和诸药，全方共奏“清肺化痰，止咳平喘”之功效。

体    会