胃痛辨证要点 医案举隅处方

胃痛是以上腹胃脘部疼痛为主症的病证，常见于西医消化道溃疡、胆汁反流性胃炎、浅表性胃炎、胃神经官能症等病。中医学对胃痛的认识始于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”。汉代张仲景在《金匮要略》对胃脘痛的辨证治疗进行了论述，云：“按之不痛为虚，痛者为实”。唐代孙思邈的《千金要方》载有9种“心痛”，其实际是对“心胃痛”病因和临床表现的精辟分类，其中亦包括胃痛。唐王焘《外台秘要·心痛方》云：“足阳明为胃之经，气虚逆乘而心痛，其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”其亦指胃痛而言。金元时期，李东垣《兰室秘藏》单列“胃脘痛”一门，详细论述了胃痛的病因病机和常用方药。明清以降，王肯堂、顾靖远等名医对胃痛一病的论治均进行了详细的阐述。颜正华教授辨治胃脘痛一病师古而不泥，灵活有章。

【学术思想】

        颜正华教授认为，胃脘痛的基本病机乃脾胃升降失常，气血瘀滞不行，即“不通则痛”。

（一）辨证要点

        辨证时关键须把握“气、血、寒、热、虚、实”六点，并结合患者发病之缓急，全面、准确地判断疾病的性质与特征。具体而言可分为以下三方面：

❧1.辨气血

        根据胃脘痛的性质，辨别病位在气分还是在血分。一般来讲，初病在气，久病入血；病在气分以胀痛、窜痛、时作时止、情绪变化影响明显为特点；病在血分多为持续性刺痛，痛处固定，夜间为甚，纳后加重，舌质紫暗。

❧2.辨虚实

        新病者多体实，症见疼痛拒按，食后痛甚，腹胀便秘，属邪实正不虚；久病者，痛喜温喜按，饥饿时痛甚，多为正气已伤的虚证。

❧3.辨寒热

        如满痛拒按、纳呆、喜温暖为寒客胃府；若疼痛喜温喜按，遇冷加剧为虚寒；若伴烦渴，喜冷恶热，小便赤黄，大便秘结，苔黄少津，脉弦数，多为胃中实火，或郁火犯胃的热证。

        颜正华教授同时认为，胃脘痛之虚实、寒热、缓急虽变化多端，却总以虚实为纲，治疗不外补泻两途；补泻之中兼参寒热缓急。寒者散寒，停食者消食，气滞者理气，热郁者泄热，血瘀者化瘀，阴虚者益胃养阴，阳弱者温运脾阳。

（二）论治要点

        具体辨证论治常从肝气犯胃、胃络瘀阻、寒邪伤胃、饮食失节、湿热阻胃、脾胃虚寒、胃阴亏虚等方面着手。

❧1.肝气犯胃

        肝气犯胃以窜痛、嗳气、苔白、脉弦为主症，易受情绪变化影响；治以疏肝理气。颜正华教授喜用香苏饮、柴胡疏肝散加减。气郁化热者加金铃子散；反酸烧心者加左金丸；便秘者酌用当归、郁李仁、火麻仁、全瓜蒌、决明子；嗳气重者酌选代赭石、旋覆花、沉香、乌药、苏梗；纳呆者酌加麦芽、谷芽、神曲、山楂；窜痛胀闷甚者选用佛手、绿萼梅等；肝郁化火者，酌加化肝煎、加味逍遥合左金丸、金铃子散；热伤胃阴者以六味地黄丸加减或以滋水清肝饮化裁。

❧2.胃络瘀阻

        症见痛有定处、日久、食后加重、夜甚、舌质暗、舌下静脉曲张、脉涩；治以活血通络，化瘀行气。颜正华教授喜用丹参饮合失笑散加减。痛甚者加乌药、香附、延胡索；大便秘结者加大黄；大便色黑，用大黄粉或三七粉冲服；呕血者加白及、蒲黄炭。

❧3.寒邪伤胃

        症见胃痛暴作、恶寒喜暖、脘腹得温则痛减、遇寒则痛增、喜热饮、苔薄白、脉弦紧。颜正华教授喜用良附丸加减，重用高良姜，或加干姜、吴茱萸暖胃散寒；夹食积者加神曲、鸡内金；寒邪日久化热用半夏泻心汤加减；夹气滞者选用青陈皮、枳壳。

❧4.饮食失节

        症见嗳腐、呕吐、纳呆、打呃、大便不畅、口中黏腻、苔厚垢、脉滑；治以消食导滞，和胃止痛。颜正华教授喜用保和丸、枳实导滞丸加减。胀甚加大腹皮、厚朴等；积而化热者加黄连、连翘；兼运化失职加白术、茯苓；便秘加大黄、槟榔等。

❧5.湿热阻胃

        症见胃脘痞满、口中黏腻、苔黄厚腻、大便溏或秘结、肛门灼热、脉弦滑；治以化湿清热和胃。颜正华教授喜用半夏泻心汤加减。湿重者加半夏、干姜；热甚者重用黄芩、黄连；痞满甚加厚朴、大腹皮、泽泻。

❧6.脾胃虚寒