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何为腹胀？腹胀辨证验案举隅

袁红霞，天津中医药大学教授、博士生导师，注重“读经典，做临床”，尤其擅长经方的临床应用，形成了经方治疗消化系统疾病及相关疑难杂症的特色与优势。现将其用经方治疗腹胀的经验介绍如下，与同道分享。

何为腹胀？腹胀是以腹部胀满，触之无形，或兼有疼痛为特点的病证。腹胀在《内经》中称之为“腹胀”“月真 胀”“腹满”“中满”“腑气满”。

病因病机

腹胀因饮食停滞胃肠，阻滞气机；或因情志抑郁，气滞郁结所致，责之于胃腑气实，属实证。腹胀因素体脾脏虚弱，气机壅滞；或因脾脏虚弱，水饮不化，成为正虚邪实之证，责之于脾脏气虚，属虚证。因此，清代医家柯韵伯提出了“实则阳明，虚则太阴”之说，提示了太阴脾与阳明胃脏腑之间的相互关系，高度概括了脾胃的病变规律。

腹胀辨证

《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”主要说明凡以水湿聚留而引起的浮肿、腹胀满者，大都属于脾脏疾病，多由脾失健运、水湿停滞所致。故《素问·脏气法时论》提出了：“脾病，虚则腹满肠鸣。”此文提示了脾气虚，运化水饮失职，饮邪阻滞胃肠，而成腹满肠鸣。当脾胃气机不畅，斡旋失职，清阳不升，浊阴不降，可见《素问·阴阳应象大论》里描述的“浊气在上，则生月真 胀”之象。所以，在《伤寒论注》则提出了“盖腹满、呕吐是太阴阳明相关证”。

腹胀有虚实。《本经疏证》言：“胀满而按之痛者为实，不痛者为虚。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”《景岳全书》亦提出了：“可按者为虚，拒按者为实。”腹胀何以“按之不痛者为虚”？因为正气不足，脾虚气聚，虚气痞塞胀满，并非有形实邪充斥，故虽见腹部胀满，而按之可助脾气运转，气机得通，通则不痛，即或疼痛，但按之痛减，且喜热熨。腹胀何以按之“痛者为实”？有形实邪（宿食、瘀血、水饮、痰热、虫积等）或实热燥屎蕴结胃肠，不按固然要痛，按之腹痛更甚，且痛甚于满，胀满无减轻之时，不通则痛也。

验案举隅

阳明腑实兼太阳证（厚朴七物汤）

王某，女，7岁，2013年4月1日就诊。

主诉：感冒咳嗽两天。因受风而致咳嗽，干咳无痰，鼻塞流清涕，恶风，伴有脘腹胀满疼痛，拒按，大便质干，日一行，纳寐可，小便调。舌红，苔白根厚腻，脉浮滑数。证属里实已成，复感外邪。治以表里双解，方用厚朴七物汤加味。

处方：厚朴6克，枳实6克，熟大黄3克（后下），桂枝6克，甘草6克，白芍6克，杏仁9克，紫菀9克，百部9克，生姜4片，大枣5枚。

服药3剂，脘腹胀满基本消失，大便日一行，质可，咳嗽亦基本消失。

按：厚朴七物汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》，由厚朴三物汤合桂枝汤去芍药组成。厚朴三物汤治疗腹满痛便闭之里证，主治“阳明热结气闭证”，重用厚朴八两，厚朴倍大黄，是以气药为君，以厚朴、枳实专泄胃肠壅滞之气，以大黄泻热通便。全方治疗阳明热结气滞不通而胀满者。桂枝汤调和营卫，解肌透表，因原方治疗腹满而不痛，故去芍药。本证兼有腹痛，故仍保留芍药以缓急止痛之效。

厚朴七物汤治疗腹满表里同病，腹满与发热（兼表证）并见者，笔者临证常用于小儿外感发热多因停食着凉引起者（小儿胃肠感冒），“内伤食滞，外感表邪”，用之每获收效。

阳明里实兼少阳证（大柴胡汤）

葛某，女，50岁，2014年6月2日就诊。

主诉：脘腹胀满疼痛1月余，食后加重。患者自述因近日情绪紧张，导致脘腹胀满疼痛，食后加重，伴有嗳气矢气多，口干口苦，时烘热汗出，大便2日一行，质干量少，解之费力，小便可。舌暗红，苔黄，脉沉弦。证属阳明少阳合病。治以和解少阳兼泻下阳明腑实，方用大柴胡汤。

处方：柴胡15克，枳实15克，白芍15克，黄芩10克，半夏10克，熟大黄10克（后下），生姜4片，大枣5枚。

服药7剂，诸症皆缓，自觉脘腹胀痛明显减轻，嗳气减，大便2日一行，质可。后调理1周乃愈。

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