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低热咳嗽治以解表清里

低热咳嗽
 

患者，男，67 岁，2015 年3 月2 日初诊。主诉: 间断咳嗽、恶寒发热1 个月。1 个月前因感冒出现咳嗽、少痰，愈后又复感，咳嗽气促，恶寒发热，午后发热为甚，体温37. 2 ～ 38℃。初起周身怕冷，自觉后背及腰骶部冷甚，服解表药汗出后好转，伴有食欲不振，乏力。前医以小柴胡汤、小青龙汤、半夏泻心汤、养阴清肺汤、逍遥散、柴平汤等加减化裁，病情每因受风而加重，遇冷空气及活动后咳嗽明显。近1 个月来体重下降明显，既往史: 银屑病史10 年，室性早搏2 年。刻诊: 咳嗽，无痰或少痰而黏，咳声高亢，咽痒，咳剧则咽痛，恶寒发热、午后较甚，无汗，口苦咽干，心烦急躁，脘痞纳呆，时腹满，大便每日一行，小便黄，舌暗、苔厚腻。

治以解表清里。

处方1 ) : 葛根30 g，黄芩10 g，黄连10 g，甘草6 g，北柴胡12 g，仙鹤草20 g，露蜂房10 g。处方2) : 乌梅15 g，蝉蜕10 g，防风10 g，炙麻黄9 g，苦杏仁10 g，生石膏20 g，甘草6 g，桃仁10 g，厚朴10 g。

先服处方1)3 剂继服处方2) 3 剂，交替服用。其后电话回访，告之服药15 剂后诸症痊愈。
 

按语: 本案患者为老年人，正气不足为本，外感风寒而发病，邪正斗争出现恶寒发热。又遭复感，导致正气大伤，表阳不足无力驱邪外出，出现腰背部怕冷。服解表药虽有好转，但治标不治本，反复发汗更伤正气，因而病程延长，病位由表入里。

其人口苦咽干、心烦腹满、寒热往来等症似少阳病，但为何用小柴胡汤、柴平汤、半夏泻心汤等和解之剂未曾奏效? 考虑患者发热时间在下午，发作有定时，前用解表剂、和解剂均未见效，说明此热确属里热，可能与体质相关，其既往银屑病史可能是导致其阴虚内热的基础病。根据患者主要疾病、体质、证候，以解表清里为治法，选用葛根黄芩黄连汤为主方，加柴胡清透少阳枢机，辅助葛根散邪之力，达到引邪外出的目的;

因里热日久，伤阴入血，阴血亏虚，以仙鹤草凉血、补虚，扶正而不助邪，清热而不伤正。针对遇冷咳嗽、咽痒咽痛，加露蜂房祛风止痒止痛，同时露蜂房既有治疗咳喘、慢性支气管炎的作用，又有治疗银屑病的功效，用药精当，一举多得。患者反复咳嗽，遇冷加重为冷空气过敏，治病从调理过敏体质入手，以常用脱敏止咳方加减，两方交替服用，以图全功。


结语
 

王老师使用葛根黄芩黄连汤体现了遵照《伤寒论》原著的学术特色，不以注家发挥代替张仲景原意。王老师强调，葛根黄芩黄连汤“内清里热，外透肌表”，善平喘治利，要遵照原著，不可尽信后世注解。陆懋修论述本方: “此温病辛凉之轻剂，为阳明主方，不专为下利设也”，陆渊雷亦云: “凡有里热，而热势仍宜外解者，皆葛根黄芩黄连汤所主，利与喘、汗皆非必具之证”。因此，根据病机用方，才能做到圆机活法，临床便可举一反三。

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