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下半夜作咳 从“阳明、太阴、厥阴欲解时”论治

　　晚8～11点及下半夜作咳，从“阳明、太阴、厥阴欲解时”论治。

　　陈某，女，30岁，2017年3月18日初诊。患者主诉咳嗽反复发作1年，受凉易咳，服药无数。此次发作以晚间咳嗽为甚，晚8～11点易咳，且夜间1～2点常因剧咳醒来，痛苦异常。观其舌苔黄腻，舌质暗红，脉细。根据咳嗽发作时间分别属于“阳明、太阴及厥阴欲解时”，顺势调节气机升降出入，拟方如下：

　　处方一（理中汤合小承气汤）：党参10克，炒白术10克，干姜6克，炙甘草5克，枳壳10克，厚朴10克，生军10克（后下）。7服。水煎服。嘱该方下午5点～5点30分服用1次，第二天同时间再服用1次。

　　处方二（乌梅丸）：乌梅35克，细辛3克，肉桂4克（后下），川连5克，炒黄柏10克，当归10克，党参15克，川椒4克，干姜5克，制附片5克。6服。水煎服。嘱该方睡前半小时服用1次，第二天同时间再服用1次。

　　二诊（2017年3月25日）：主诉经上述治疗后，夜8～11点咳嗽停止，下半夜能够安睡到早上6点，早上6～7点稍有咳嗽，受凉咳作，舌苔脉象变化不大。根据目前情况，提示阳明顺利阖降、太阴也能开通，只是阴阳交接阳出乏力，故嘱停服处方一，处方二方加减柴胡桂枝干姜汤，即乌梅丸方易肉桂为桂枝10克，加柴胡10克，黄芩10克，天花粉10克，生牡蛎20克（先煎），大枣10克，炙甘草5克，生姜3片。7服。嘱下午5点、睡前各服1次。

　　三诊（2017年4月2日）：诉服用上3服药后，早上6～7点咳嗽消除，因虑再发，嘱病人将剩余汤药继续服完。

　　本案患者初诊时咳嗽于夜间8～11点及夜间1～2点为甚，横跨“阳明、太阴、厥阴欲解时”，提示阳用受阻，阳明阖机有碍，阳气不能正常肃降，且太阴不开，阳气不能正常入里，致使脾土虚寒，致阳用不及。故选用小承气汤降阳明，理中汤开太阴，以利阳气顺降、阴凝得开，则阳用复常、气机出入顺畅，肺气自能恢复肃降之职矣。又取乌梅丸燮理厥阴，以利阴阳之气正常顺接交合、以达气机升降运行正常，则肺气易于恢复宣肃之职，故咳止安睡。然二诊时仍有早上6～7点咳嗽，因思及此为卯时，为厥阴、少阳共同的“欲解时”，《素问·六微旨大论》“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，故顺势合用柴胡桂枝干姜汤，旨在转枢机、引阴出阳、助阳出阴，利于阴阳出入复常，气机得顺，肺气如常。

　　本案初发即涉“三经”，虽初始治疗未愈，后赖调转少阳枢机获愈。用药如用兵，疑难也好，顽症也好，要之，遇错综复杂症时，需“顺天察运，因变以求气……随其机而应其用矣”，还需要出奇制胜之利器，此案中的柴胡桂枝干姜汤就是整个战役获得全胜的功臣，该方也是“从阴转阳”的助力，是据“六经欲解时”顺势而为之举。

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