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临证更应察机用药

　　张效霞《回归中医——对中医基础理论的重新认识》（以下简称《回》书）一书考证得出：“证的概念，实际上是根本不存在的。”证与症并无区别。因此，“辨证论治”及其衍生出的“方证相应”都是在强调“症状”，即对症用方，这与中医临床核心之“察机用药”显然不同，并认为这也正是“几十年来诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，但至今未有重大突破”的深层原因所在。笔者甚有同感。

　　“方证对应”之“证”实为症状

　　《汉语大字典》释“症”曰：“病象。有时也泛指疾病。也作‘證’。”而对“證”、“証”、“证”的解释则分别是：“證，病症。后作‘症’。”“証，同‘證’。”“证，‘證’的简化字。”由此可知：证即症，并没有实质的区别。汪昂《医方集解》中说：“症者证也。”“症”是“证”的医学专用字，义同，可通用。

　　证、症的强行区分，发端于西学东渐之后，定型于上世纪50年代。谈“证”这个具有特定时代意义的概念，我们应该明白两个前提：第一，目前习以为常、约定俗成的“中医基础理论学科”，是近代中医学界为沟通中西，适应时代潮流，以西医学为参照系，在“科学”化的背景下，将中医学中的某些固有内容作了另行规定的产物。“证”的概念即其一。第二，《回》书认为“证”的本意为“患者诉说的症状和医者所诊察到的体征”，其“本义和引申义都同本质、概括等意思不沾边”。作为一个固定概念出现，是在新中国成立后，“第二版中医学院教材编写之时”，并推测这样做是为了“尽量使中医基础理论沾染上‘辩证唯物论’色彩的缘故”。

　　目前讲的“证”的概念的历史，不超过60年。最初提出“证”，是为了强调中医学的“特色”和“优势”，但因为其只是一种规定或者约定，所以时至今日，“证”给中医学发展造成的障碍已越来越明显。成肇智在《用“审机定治”取代“辨证论治”》一文中认为，这“不仅同传统中医学固有的概念和特点相抵触，而且违背了语言学的规律。”

　　从桂枝汤应用谈“察机”

　　谈到桂枝汤方，多以“汗出、恶风、脉浮缓”之症对应，方后遵从温服、温覆、啜热稀粥取微汗。此即桂枝汤“方证对应”之大概。但这只是桂枝汤使用之一例，远非全部。

　　无汗可用桂枝汤，体现在《伤寒论》276条。“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”王肯堂解释为“此脉浮，当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也。不用麻黄用桂枝者，以阴病不当更发其阳也，须识无汗亦有用桂枝证”。三阴病若见自汗出为亡阳，此条明言太阴病，故无汗无疑。三阴为虚，太阴病用桂枝汤，名为“发汗”，实为“滋阴和阳”（柯韵伯语）。

　　桂枝汤还有不“取汗”之用法。《伤寒论》中用桂枝汤多“方用前（12条）法”，从而使温服、温覆、啜热稀粥等成为桂枝汤的经典服用方法，成为“得汗”不可缺少的一个环节。论中明言，若不如此，即使桂枝加桂汤多加桂二两，也不会“得汗”。这便是说，如果不“方用前法”，就是桂枝汤使用的另一法。387条没有“方用前法”，“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》也没有“方用前法”，“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。霍乱吐利止，正气趋复，残邪不盛，“小和之”意在缓缓复正，潜移默化，遂其自愈；妊娠平脉，无寒热，虽有不适却非病，可调和待其自复。

　　以上举例说明，要学习桂枝汤之用，“对应”远远不够，必须“察机”。

　　“证”和“机”

　　证即症，故“方证对应”其实就是“方症对应”。行文至此，便不难理解很多中医学者提出的如“抓主证，对证用方”、“辨方证是辨证的尖端”、“中医也有头痛医头脚痛医脚的时候”等命题。这些都是由“方证对应”衍生出来的，其共同的问题在于忽略了“机”。

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