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非典型性慢性肾功能衰竭的中医辨治

根据慢性肾功能衰竭 (以下简称慢性肾衰)归属中医关格等相关病征的范畴来考虑，患者本应出现小便不通与频繁呕吐等泌尿与消化系统的多个典型症候。病情较为危重。但是，不少慢性肾衰患者主要症候出现滞后，姗姗来迟，或仅出现一些边缘的次要的症候，诊病依据隐匿不现，医者辨不入彀，或被“独处藏奸”不合时宜的边缘症候所蒙蔽，使疾病不能及早被发现，以致漏诊、误诊。酿成不良后果。

然而，研读典籍发现，古代著名医家对于非典型病证的辨识有丰富的经验，如《素问·刺热篇》“肾热病者，先腰痛桁酸，苦渴数饮，身热。热争则项痛而强，桁寒且酸，足下热，不欲言。其逆则项痛，员员淡淡然。戊己甚，壬癸大汗，气逆则戊己死”。此为肾热病主症。又曰“肾热病，颐先赤”， “病虽未发，见赤色刺之，名闩治未病”。可见“颐先赤”是肾热病的个别次症，凭此次症，《内经》洞察秋毫，断为肾热病未病，予刺之治疗。此为经验总结之案例，从细微隐晦处辨病识病之典范。又如《伤寒论》“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜不安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热，干姜附子汤主之”。此案例以一个“脉沉微”阳性症及几个阴性症候为依据，反证为隐匿的阳虚阴盛证。这种在主要症候不足时采用间接证据来辨病识病的方法，属于形式逻辑中“间接证明”，它是迭言推理的否定肯定式的具体运用，即以否定反论题真实，而推论所要证明的论题真实。

可见，张仲景对于主要症候不足的非典型病证的辨识，独运匠心，巧妙地运用现代人谓之“间接证明”的哲理，其真知灼见，值得后入借鉴。不难发现，临证时非典型性慢性肾衰患者，常以慢性’肾衰个别主症或个别次症为主诉就诊，或诉不思饮食、大便溏烂，或头晕耳鸣，或疲倦乏力，或腰膝酸软，或夜尿频数，或面色萎黄，甚至以其他病证的症候为主诉而就诊者。遇此情况，务必提高警惕，善于从患者细微或边缘症候来求证辨病的依据，可借用“间接证明”法来辨病。如以“夜尿频数”症为例，经过详细了解，患者无消渴及淋证病证史，相关检查亦否定此二病证的诊断，那么此“夜尿频数”当属于慢性肾衰主症之一，须进一步进行肾功能、尿常规、肾B超等相关检查以确诊。其他个别症候的辨析以此类推，在否定出现与该症候相类似的其他相关病证后，应聚焦考虑慢性肾衰。 (蒙木荣／文)

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