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明辨虚实治寒热

　　“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”，载于《素问·至真要大论》。“寒之而热者”，指用苦寒泄热法治热证，病不愈反见热者，是指肾阴（真阴）不足之虚热，而非有余之实热；“取之阴”即治宜滋其肾阴（肾之真水）。此为阴虚不足，阴虚则热之证，应尊王太仆“寒之不寒，责其无水，壮水之主，以制阳光”的治疗大法。方用六味地黄丸、左归饮等。“热之而寒者”，指用辛热药物治疗寒证，病不愈而反寒者，是肾阳（真阳）不足的虚寒，而非有余之实寒；“取之阳”即治宜补其肾阳（命门真火）。此为阳气不足，阴寒弥漫之虚寒证，应采用王太仆“热之不热，责其无火，益火之源，以消阴翳”的治疗大法。选方金匮肾气丸、右归饮等。笔者跟随姜良铎老师学习期间，亲见其临床遇到寒热错杂之证，不被假象所迷惑，而是在复杂的症候群中去伪存真，紧扣主要病因病机，合理用药。

　　案1  林某，男，56岁。患者鼻衄量少，反复不止1周。头晕目眩，耳鸣心悸，面色潮红，五心烦热，腰膝酸软，舌质红，无苔，脉沉细数。探寻病史为过食辛辣、酗酒，内伤房事，肾阴暗耗，劳伤太过，虚火炎上，灼伤鼻络而发鼻衄。治宜滋阴降火，凉血止衄。处方：生地黄30克，怀山药12克，山茱萸12克，丹皮10克，茯苓10克，知母12克，黄柏12克，桑白皮15克，白茅根15克，枸杞子15克，荆芥炭10克，仙鹤草12克，功劳叶12克。服上方3剂后，鼻衄已止，余症好转。为巩固疗效，上方去荆芥炭，加麦门冬15克，再进6剂，诸症悉除。

　　按：肾为水脏，肾阴亏虚，不能克火，火热炎上动血而致鼻衄，反复不止。肾虚则髓海不足，不能濡养清窍，故眩晕耳鸣。肾阴不足，不能上济于心，心火内动，则心悸。阴虚内热，故见面色潮红，五心烦热。肾虚腰府失养，则见腰膝酸软。根据“诸寒之而热者取之阴”的原则，当补不足之阴，以制亢盛之阳。方中生地黄、山茱萸、枸杞子滋补肾阴，以制虚火；怀山药、茯苓补养脾肺之阴，以养肺济肾；知母、黄柏清热泻火，使火不动血；桑白皮、白茅根、丹皮清热凉血止血；仙鹤草、功劳叶为董建华“补气不上火，清热止血”之经验药对。全方共奏滋阴补肾，降火止血之效。

　　案2  刘某，女，61岁。患者素有肺心病数年。近来气短喘息，不能平卧，面部及双踝关节浮肿，眼睑尤甚，身热，体温38.5°C，口干渴，不欲冷饮，纳谷未进，小便清，大便溏。就诊前曾静脉滴注青霉素、地塞美松、氨茶碱1周，又服清热解毒、化痰止咳中药数剂。发热不退，气短喘息仍作，病情日重。切其脉疾数无根，唇虽干而舌润，身热但不喜冷饮。为真寒假热，虚阳外越之候，急投益气回阳，补肾纳气之品，以达引火归元。处方：人参12克，炮姜6克，五味子6克，麦冬12克，防己10克，甘草6克，金匮肾气丸10克（包煎）。服上方2剂后，喘息减轻，体温降至37.6°C。服7剂后，诸证悉平。于是上方加沙参10克，蛤蚧粉3克（分冲）、桑白皮10克，加减共服35剂，病告而愈。

　　按：此病例为真寒假热之证。王冰注“（诸）热之而寒者取之阳”句谓“益火之源，以消阴翳”，此为治疗真寒假热之法，即用大热之附子、炮姜、桂枝以驱寒，《灵枢·终始》指出：“阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之”。此案用生脉散益气生津，意在“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。制附子、桂枝引火归元，导火入宅，使水火互济，阴平阳秘，药证合拍，故取佳效。

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