陈可冀病证结合辨识疾病的思路与方法

病证结合模式及临床运用探索

　　病、证关系研究是当前中西医结合研究的热点和关键。陈可冀院士在继承经典，传承名家基础上，主张辨病与辨证相结合的研究模式，该模式包括如下三种：一是中医辨病结合辨证论治模式；二是中医学和现代医学双重诊断疾病结合辨证论治模式；三是现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。在当前的临床与科研工作中，第三种模式占主导地位。

　　根据病与证的不同侧重，病证结合又可分为以证为纲和以病为纲两种模式。以证为纲，即强调中医学中的“证”不同于现代医学辨病的异质性与重要性，临证注重证同则治同，证异则治异，治随证转。以病为纲，即强调现代医学的“病”不同于传统中医学辨证的异质性与重要性，临证注重病同则治同，病异则治异，治随病转。

　　病证结合模式的现代临床运用有以下几种：①病证结合，双重诊断：可弥补中医辨病辨证直观化、表面化缺陷，从宏观和微观多角度把握疾病；②辨病为主，辨证为辅：针对关键病理环节处方用药，辅以针对证候的药物；③辨证为主，辨病为辅：在对证治疗基础上考虑对病治疗，这是一种病机结合病理，药性结合药理的研究模式；④无证可辨，据西医理化检查辨别：仅有检查结果异常，此时虽无证可辨，但需结合患者的个体因素、病史等分析邪正消长，正确辨证；⑤舍病从证，舍证从病：舍证从病就是选择能针对病理机制的方药，而舍病从证则是选择能针对证候的方药；⑥双重治疗，中西药合用：双重治疗模式可以增效减毒，优势互补。

　　病证结合具有以下优势与意义：①诊断清晰化。人类的认知水平已经由笼统走向精确，由模糊走向清晰，传统中医病名不可避免会带有模糊宽泛特征，因此，中医学完全有必要吸收、借鉴现代医学的相关成果明确诊断。②治疗靶向化。传统治疗多以证候作为治疗靶向，而病证结合的模式更加注重对疾病的疗效评价，进而保证靶点明确，疗效稳定。③预后精确化。中医学对预后的判断多来自大量临床现象的归纳、总结，但限于历史环境而存在预后不清晰的问题，该模式在一定程度上可以深化。④经典深入化。经典条文高度凝练，叙症简略，此时可以结合现代医学对疾病的病理、诊断、药理的认识，从“症征—病机—病理—药理”角度衷中参西，全面了解、深刻把握病证特征。

提出“毒瘀致易损斑块”新观点

　　动脉粥样硬化（AS）血栓性疾病由于累及的部位不同可导致急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作及严重的下肢缺血等不同表现，分别属于中医“胸痹”、“真心痛”、“中风”、“痛痹”、“脱疽”等范畴，陈可冀院士认为AS血栓性疾病的共同发病基础是血栓形成，其共同的病理改变是AS斑块破溃或裂隙，血栓形成致组织缺血、缺氧，单纯强调辨证论治重视的是异质性、特殊性，而且，在出现严重的心脑血管事件之前，AS大部分时间处于“有诸内”尚未“形诸外”的“潜证”阶段，临床无证可辨，一旦斑块不稳定、血栓形成出现急性心血管事件又发病急骤、病情凶险，治疗时应病证结合，明确西医诊断，抓住主要矛盾，稳定斑块，畅通血脉，防止血栓形成，改善组织供血。

　　AS血栓性疾病为本虚标实证，本虚主要为气虚，标实主要为痰、瘀、毒。既往根据血瘀致病特点的认识和心脑血管病的病理生理改变,倡导活血化瘀为主进行治疗，如用冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤等治疗冠心病，用补阳还五汤治疗脑卒中等血栓性疾病取得了一定的治疗效果,但单纯活血化瘀并不能防止急性心血管事件的发生。陈可冀院士根据现代医学有关炎性反应引发易损斑块破裂，进而出现血小板聚集和血栓形成的系列病理演变过程，结合中医学有关瘀毒致病的病因病机学说,提出了“毒、瘀致易损斑块”的新观点。用中医理论评析冠心病危险因素发现，无论是传统文献还是现代研究资料均支持“湿热内蕴”是其重要病机。针对动脉血栓性疾病，现代医学多采用抗血小板、溶栓、经皮动脉介入和冠状动脉搭桥、他汀类降脂药等方法治疗，治疗的关键主要是降脂、抗炎、稳定斑块及预防血栓形成。

　　陈可冀院士针对本病的病机是正气内虚，痰瘀交阻，瘀毒致变的特点，自拟“愈梗通瘀汤”治疗急性冠脉综合征（ACS），充分体现了补虚化痰降浊、活血化瘀解毒等综合治疗方法。方中人参、黄芪并用针对“虚”,扶正益气生肌；当归、丹参、延胡索、川芎并用针对“瘀”,活血理气定痛，化瘀抗栓通脉；藿香、佩兰、陈皮、半夏针对“痰”,芳香化湿祛浊，健脾理气化痰；配伍大黄针对“毒”,活血解毒通腑。标本并治，通补兼施，不仅可用于心肌梗死急性期及恢复期，根据血栓性疾病的相同病机特点，将此方加地龙12克、蜈蚣1~2条应用于急性脑卒中，加川牛膝15克、地龙12克，应用于下肢动脉闭塞症中，也收到了良好的治疗效果。

创新发展冠心病病证结合治疗方法学

　　陈可冀院士在冠心病治疗方面，病证结合应用活血化瘀法，显著提高了临床疗效。

　　治疗冠心病心绞痛