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张学文释温病毒瘀

　　温（瘟）病是中医临床常见的急症，对于温病的认识，自古就认为与毒邪相关，治疗多用清热解毒之品。二版教材《温病学讲义》承传统，提出了“风热病毒”、“暑热病毒”“、湿热病毒”、“燥热病毒”，但自三版教材起将“病毒”易为“温热病邪”。国医大师张学文认为这不利于继承与发展中医学术，他在对中医经典和历代医家治疗温病的经验的系统研究的基础上，结合自己对温病研究50余年的临床经验，提出了温病“毒瘀”学说。

　　温病之“毒瘀”

　　温病之毒

　　张学文认为毒涵义最广泛，从病因而言，凡对机体有严重损害的致病因素皆是毒，《黄帝内经》有“寒毒”、“热毒”、“湿毒”、“燥毒”和治病要“去毒”之说。从病证而言，凡发病迅速、猛峻、危及生命的疾病皆是毒病。温(瘟)病发病迅猛，常见高热、瘀斑，危及生命，当属毒病，故自古有寒毒内伏为温（瘟）病之说。

　　张学文认为温病之毒主要包括三个方面：一是自然界存在的特殊的温毒病邪，古代医家称为疠气、杂气，其致病特征为突然发生，初起症状明显，常高热以及卫气同病，传染性强，“某气专入某脏腑某经络，专发为某病”（《瘟疫论》），临床表现基本一致；二是风、寒、湿、热、暑、燥六淫偏盛或内伏，壅滞内结化毒，所谓“毒者，邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》），致病多有潜伏期、前驱期和外感症状；三是邪毒损伤脏腑气血津液，导致气血败坏、痰浊内生而酿毒。

　　温病之瘀

　　气血是机体生命活动的内在本质，张学文认为各种致病因素皆可导致气血运行失常，瘀血可见于卫气营血的各个病变过程之中，不为营血分所独有，只是瘀象有轻重缓急以及隐显不同而已，当细心辨治为是。

　　温病早期，邪在卫气分，主要是邪毒外束，郁阻气机，卫气失宣，邪盛表实，蕴而生热化毒，郁热不得宣泄，与血脉相搏，损伤经脉。寒则凝涩血脉，湿则黏滞血脉，暑热则煎熬血脉，毒则搏血损脉，燥则津伤血枯，风则扰脉乱血，均可导致气血运行失利，血脉瘀滞，血行失常，临床亦可见斑疹、出血。

　　《素问·六元正纪大论》指出：“寒乃去，候乃大温，草木早荣。寒来不杀，温病乃起，其病气怫于上，血溢目赤。”早期失治或误治，则邪气内入，壅滞内积，化火成毒，损伤脏腑经脉，邪毒与营血搏结，尤其是阳明腑实是毒瘀交夹的关键。盖胃肠乃气血津液生化之源，阳明为多气多血之腑，胃喜润而恶燥，胃肠以降为顺，邪郁化热入里，伤津耗液，势必导致胃肠津液匮乏失润，传导障碍，气机郁滞，腑气不通，浊气不降，壅滞则化火生毒，导致火毒壅盛，弥漫三焦，灼伤营阴津液，煎熬血液，与血搏结，瘀血证候更加明显，临床表现为大便不通，瘀斑、瘀点，出血，黄疸，舌红绛，高热。后期主要是脏腑气血败坏酿毒，内毒雍盛，再损脏腑经脉气血，导致营阴耗竭，气血阴阳离决，产生厥脱之证。

　　总之，温病急症整个病理变化阶段是以热毒与瘀为主要矛盾，互为因果，邪热积盛、煎血为瘀，瘀阻气机、郁而生热。诚如柳宝诒所说：“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈胶固。”

　　对于温病毒瘀证的诊断，张学文认为主要从如下几个方面入手：一是临床表现为发热，口唇青紫，面色青灰黧黑，目赤，肌肤斑疹，大便秘结，出血（痰中带血、黑便、尿血、鼻血、吐血）；二是舌质青紫、绛或舌边瘀斑、瘀点，舌底紫黑、瘀点，舌下脉络粗胀；三是实验室检查有明显的炎症、血液流变学异常、内毒素含量达到指标。

　　温病毒瘀证的治疗

　　张学文认为温病之毒与瘀常相互影响、相互交织，因此，治疗温病，清热解毒、活血化瘀之法可酌情贯穿应用于卫气营血的各个阶段之中。

　　卫分证

　　吴鞠通《温病条辨·上焦篇》云：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”。张学文认为卫分毒瘀证须辨毒由何邪所化，兼夹何邪而致，病位在何。风热壅卫，邪郁于肺，肺气失宣，郁热不得宣泄，内入血脉，与血相搏，瘀血较轻，临床通常表现为发热恶风，咳嗽，痰中带血，咽痛口渴，鼻衄，胸痛胸闷，外发斑疹，舌绛。治当辛凉透邪，佐以治血，用自拟清解散（柴胡、黄芩、葛根、丹皮、生石膏、薄荷、菊花、连翘、金银花、白茅根）加丹皮、大青叶、生地黄、玄参之类。

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