无滥无遗用附子

　　附子是临床上一味重要的中药，《神农本草经》虽列之下品，但张仲景在《伤寒杂病论》中却把它应用得十分自如且得力，可谓出神入化，充分发挥了其温经散寒、止痛，通脉、强心、回阳救逆等功效，开后世扶阳学说之先河。《伤寒论》一个“寒”字，已寓温阳治法之不可或缺。后世凡宗仲景法用附子者，往往效验昭彰，甚至可挽救危急之症，但如不明其机窍，而用失其宜，则多谓可“祸不旋踵”。故历代以降，中医界有人畏乌附为蛇蝎，避之不用或少用，似将之遗忘或束之高阁，因噎废食，此诚为憾事。

　　附子的使用范围

　　要正确地使用附子，做到不滥用也不遗漏用，就必须先弄明白附子之性。附子性温，味辛烈而气雄健，沉著而柔，以气为用，兼入血分，有毒，入心、脾、肾经，驱寒不避虚实，可伸阳、振阳、助阳、回阳，是公认的扶阳第一要药。邹润安曰：“沉而柔者，无处不可到，无间不可入。”故《本经》言其上则“风寒咳逆上气”，中则“癥坚积聚、血瘕”，下则“寒湿踒躄，拘挛、膝痛，不能行步”，无一不能治。附子实兼备乌头和天雄二物之长，既能外达腠理（如乌头之发散），又能内入筋骨（如天雄之敛藏），故其用较二物为广。明代医家虞抟认为“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气”，“能引补气药行十二经，以追复失散之元阳”。

　　用附子之大旨，即其所针对的病机应是阳虚阴壅，或阳消阴长，或阳衰阴逆，或阳衰不能化阴，或阴盛迫阳等。其所表现的症状如腹痛，腰脚冷弱，手足拘急疼痛，小便不利，腹满；产后中风兼项强，烦躁；下后胸满恶寒；水肿、肾厥头痛；小儿慢惊；暴泻脱阳，霍乱转筋等阳虚之证。另外，据卢崇汉先生讲，“阴虚的本质仍然是阳的不足，这是由于阳气化生阴精的功能受到影响”，“所以，对于阴虚病人，只要姜、桂、附配伍适当，不但不禁用，反而能起到辅助协同作用”。这样，就大大扩充了附子的使用范围，突破了教科书上所讲的附子的应用与功效，值得我们在临床上进一步探索。

　　看仲景如何用附子

　　既然张仲景是最早和善于使用附子者，我们就有必要探寻其是如何应用附子的。据黄煌《张仲景50味药证》一书中列表介绍，含附子的经方共计33个，用药共35味。其中，附子与干姜（含生姜）配伍的就有22方，是配伍得最多的（占总数的2/3）。二药能温中止逆，一走一守，相须为用，用于治疗阳衰阴盛之下利及呕吐肢冷等症最宜，可谓最佳组合，也是最基本的组合。

　　邹润安认为，看仲景如何用附子重要的是要看到以下一些关节处，即机窍，“知其机，得其窍，则附子之用，可无滥无遗矣”。烦躁而无表证者，治如干姜附子汤、茯苓四逆汤；下后阴盛，气上冲（如胸满、脉促）或下泄（如下利圊谷不止）者，治如桂枝去芍药加附子汤、四逆汤；汗后恶风、恶寒不罢或饮逆者，治如桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、真武汤；阴气盛而阳自困者，治如小青龙去麻黄加附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤；阴湿盛而困阳者，治如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤；阳衰阴逆者，治如附子汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤；实而无火及虚而有火之呕吐，治如附子粳米汤、白通加猪胆汁汤；阳衰不能化阴之口渴，治如肾气丸、瓜蒌瞿麦丸；气寒血热之便血，治如黄土汤；驱寒不避虚实，治如附子泻心汤、大黄附子汤；风寒、咳逆、邪气，治如竹叶汤（病由产后中风而兼阳虚，里虚外实，细揣之，此则通脉四逆汤与桂枝汤合方也，以附子治阴逆，寓解表于扶正之中）；能化肾气（即气化），治如肾气丸；除癥坚积聚、血瘕，必或缓或急，纵肿急而按之则濡，治如薏苡附子散，薏苡附子败酱散；凡用生附子者，无论有热无热，外皆兼有表证，故合表药用者皆生附子。

　　邹润安在对附子一药的疏证中，一共例举了45个经方来进行剖析与比较，其中包含附子、乌头及天雄的就有40方。他指出：“附子之治风寒，非直治风寒也，阳气不荣，风寒侵侮，阳振而风寒自退；附子之利关节，非直利关节也，筋得寒则孪，得热则弛，筋弛而关节自舒……附子之治水，非直治水也，水寒相搏为噎，是中寒非外寒也，去中寒而水无与搏矣；附子之治满，非直治满也，浊气上则胀，是阴逆非气盛也，阴见日见则阴翳消矣。”这说明，附子的以上功效都不是直接的，而是通过“振阳”和“去中寒”来实现的，这才是根本，即所谓“阴长阳消，附子遂不容不用矣”。故凡是阴长阳消，或阴盛困阳，或阳衰阴逆，或阳衰不能化阴，或阴盛迫阳，皆为附子所主治。卢崇汉先生亦说：“病在阳者，用阳化阴；病在阴者，扶阳抑阴。”无论“化”也好，“抑”也好，都离不开首选附子这一味扶阳温中要药。