中医上下病机

　　诸痿喘呕  皆属于上

　　痿证及喘、呕诸证，其病变部位大都在中上二焦。

　　痿，即痿证，指肢体筋脉弛缓，手足痿软无力的一种病证，以下肢不能随意运动者为多见。《内经》认为，痿证虽然表现于四肢，但其病机总由五脏气热而引起，其中肺为最关键的脏腑。肺位于上焦，为心之华盖，主宣发肃降，向全身敷布气血津液，故肺有疾患，尤当有热之时，消灼阴精，皮肉筋脉失养而生痿证。正如《素问·痿论》所云：“五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”另外，《内经》认为脾胃虚衰、湿热外侵、肝肾阴虚亦可致痿，故临证亦不可囿于“上”而忽视其他。喘，指呼吸困难，短促急迫之病，病机十九条有云“诸气月贲 郁，皆属于肺”，故“喘”属于上焦肺则不难理解。呕，指胃气上逆之呕吐，其病位主要在胃，但病机与肝与胆与脾亦密切相关。张介宾《景岳全书·杂证谟》云：“呕吐一症，最当详辨虚实。实者有邪，取其邪即愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪伤里，聚于少阳阳明之间，皆有呕证也。”可见，呕吐虽有虚实之分，病机亦有在肝在胆等之别，但其关键，皆在于胃气上逆之故也。上焦起于胃上口，胃主降浊，胃失和降，其气上逆则呕，故“呕”属于上。

　　病案举例

　　患者霞某，男，9岁。1985年1月初诊，症状：患儿自3岁起即患哮吼喘咳，6年来发病频繁。尤其每至冬季必大发作，几不间断，病发时张口抬肩，痰鸣如拽锯，不能仰卧，大汗淋漓，面唇暗紫，饮食俱废，痛苦莫名。每月因急性发作而进医院抢救2~3次，缓解时犹喘促气阻，喉中痰鸣如笛，呼吸困难，胸腹翕张，气短声微，稍动则胸闷憋气，汗出涔涔。平素易患感冒，常发寒热，以致形废体弱，影响发育，常因病辍学。诊查：脉细，舌暗，苔薄白。辨证：痰浊壅阻，肺失肃降。治法：降逆化痰，止逆平喘。方药：苏子降气汤和厚朴麻黄汤化裁，苏子叶、杏仁、半夏、茯苓、麻黄、甘草、苇茎、沙参、前胡、橘红、厚朴。服上方药，30余剂，至春节期间，虽值隆冬哮喘亦明显减轻，能在室内活动，不似以前痛苦。服药至60余剂，证情基本控制，若不做剧烈运动，几如常人。至服药90剂时，竟能一气登至3楼，除稍感心慌心跳外，余无不适，并已上学。按：哮喘一证，医家大都视为顽疾，临证颇感棘手，本例患儿3岁即病，持续6年之久，加之小儿属稚阴稚阳之体，故选方用药犹难入手。案中所选苏子降气汤，诚为化痰止逆良方，而厚朴麻黄汤，黄竹斋谓其“治表邪不除，而水寒射肺，乃表里寒水两解之剂也。”《素问·咳论》云：“此皆聚于胃，关于肺。”该土能治水，地道壅塞则水不行，故君厚朴以疏敦阜之土，俾脾气健运，而水自下泄。两方合用，取效甚著。其中，厚朴于哮喘确为要药。黄氏所论可谓真知所见。所以去姜、辛、桂、味、石膏等寒热敛散之品，是究其偏颇之弊；加苇茎、沙参之清润，正合肺脏清宣柔润之性。纵观本案用药意在轻巧灵动，不使寒热、燥腻太过，即考虑小儿稚体，又顾及肺之娇脏。故服药90余剂，哮喘之证稳步好转，沉痼之疾完全控制。（《中国现代名中医医案精华三·刘志明医案》）

　　诸厥固泄  皆属于下

　　昏厥或手足厥逆以及二便不通或二便泻利不禁之证，大都属于下焦肝肾之病变。

　　厥，逆也，是因阴阳失调，气机逆乱所致，以昏厥、气血上冲，或手足逆冷、或手足发热为主要表现，但其发病大多始发于下部，正如《素问·厥论》所云：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”其病机之关键又以肾虚为根本，故《灵枢·本神》中说“肾气虚则厥”。可见“厥”属于下焦之肾。“固”和“泄”均是针对二阴功能失常而言。“固”为二便不通；“泄”为二便泄利失禁以及遗精、滑精、崩漏、滑胎等。此类病证多与下焦各脏腑功能失常有关。如肾阳不足之五更泄，肝脾不和之痛泻，大肠湿热之痢疾，肝不藏血之崩漏，肾气虚衰之便秘，肾气不固之二便失禁、遗精早泄、滑胎等。肾主二阴，肝主疏泄，所以肝肾失常，均可影响二阴功能而见“固”、“泄”之证。

　　病案举例

　　患者某男，年30有余，症状：常觉胆怯，有时心口或少腹  动后，须臾觉有气起自下焦，上冲胸臆，郁而不伸，连作呃逆，脖项发热，即癫狂唱呼。夹咽两旁内，突起若瘰疬，而不若瘰疬之硬。又有精气不固，无寐而遗。上焦觉热，下焦觉凉，脉左部平和，微嫌无力，右部直上直下，仿佛有力，而按之非真有力。辨证：肾气虚，上则厥而气逆，下则不固而陷。治法：益肾调气。方药：以自拟“龙蚝理痰汤”变通。清半夏四钱，生龙骨六钱，生牡蛎六钱，生赭石轧细三钱，朴硝二钱，黑芝麻二钱，柏子仁三钱，生杭芍三钱，陈皮二钱，茯苓二钱，山萸肉五钱。服数剂，诸病皆愈，唯觉短气，又投以自拟“升陷汤”加减。生箭芪三钱，知母三钱，桔梗一钱五分，桂枝尖二钱。服2剂而愈。因此，证原有逆气上干，升麻柴胡能生大气，恐兼生逆气；桂枝则生大气，兼降逆气，故以代升麻。按：本病上则冲气夹痰上冲而呃逆、发热、唱呼、瘰疬；下则精关不固而遗精。皆由肾虚而为，上逆下陷，上热下凉，故治疗先平上逆之气，后升下陷之气。（《内经临床应用》）