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伤寒与温病 是证的差异

　　●伤寒与温病，不是病种的区别，而是证的差异，只有这样才可以逐步走向融合。

　　●SARS流行时，患者始终难见温病营血证候，即使到“大白肺”时期，患者早已不发烧，且现明显的气虚、阳虚时，很多人仍不敢用温阳益气之法，因怕触犯温病后期“灰中有火”的禁律，坐失良机，这很值得反思。

　　几百年以来，伤寒与温病互相争鸣，逐渐形成了两大学派、两大学科。大有一寒一温，激烈竞争、有你没我、有我没你的水火不相容之势。当然，这也引起学术界的反思，寒温统一的呼声，此起彼伏，也回响了几十年，现在还没有形成可以供临床操作的“寒温统一”成熟经验。

　　最近看到2012年8月31日《中国中医药报》刊登李永清先生的文章“整合伤寒温病，规范辨证理论”，深受启发，也引发我的思考。

　　我觉得，要“整合伤寒温病”，首先应该解决的是伤寒与温病的区别，是病的差异还是证的区别。假如，像现在流行的看法一样，认为伤寒与温病在病因、病机、传变途径、治疗方法上都是完全不同的疾病，那么，这种“整合”就很难成功，甚至是临床中医师不认可、劳而无功的纸上谈兵。

　　因此，欲“整合伤寒温病”，首先要打破现有观念，提出新的可操作方法。笔者认为，首先要使人们看到伤寒与温病是证的差异，而不是病种的区别，只有这样才可以逐步走向融合。

　　在外感病命名的历史上，《黄帝内经》有“热论”、“刺热论”、“评热论”、“热病篇”的专论，散见的还有“温病”、“暑病”、“疫”的名称，但是没有将“伤寒”作为病名，只是把“伤于寒”作为病因。《难经》“伤寒有五”、《阴阳大论》关于“伤寒最成杀厉之气”、张仲景《伤寒杂病论》的巨大学术成就，使《内经》时代广受关注的“热病”不再被提及，学术界逐渐转变为皆称“伤寒”的局面。

　　经过一千多年对于伤寒学术的研究，逐渐孕育了温病学派，这是治疗方法进步之后，逐渐形成的新学说。温病概念也发生了由“狭义温病”向“广义温病”的演化。

　　《内经》仲景时代的温病，是主要指发于春天的外感病，初期发热而渴、不恶寒，是一个里热外发的特殊类型。其治疗，需要直清里热，不需要解表。到明清时期的温病概念，不再按照张仲景的定义了，而是说温病可以泛发于四季，不限于春季，而且也有恶寒表证，成了广义的四季温病，这与广义伤寒有了重叠。

　　这使得伤寒与温病在证候上难于互相区分，只是治疗方法上有辛温解表与辛凉解表的差异；在里证治法上，伤寒除了有实热证之外，还有里虚寒证。温病则主要增加了清热养阴、解毒透疹、凉血开窍熄风等治法，当然，温病后期可以有阳气衰竭的里虚寒证。

　　参看内科杂病的命名方法，头痛、咳嗽、呕吐、腹泻、黄疸、水肿等疾病，都是用最突出的证候作为病名来使用，也就是最突出的证候就是病。这种命名方法也可以借鉴到外感病的命名方法之中来。

　　外感病最突出的证候，开始多是发热，此后发热也是主要证候。因此，如果以热病作为病名，既符合传统，也容易被患者接受，容易被医生查知。这样命名方法，照顾到了主观感觉与客观依据。因此，热病是比较理想的病名。

　　历史上伤寒与温病的命名，虽然是出于对病因的推求，但是其病因是“审症求因”求出来的，而不是患者直接感觉到，或者由医生检测出来的。

　　伤寒表证的脉浮缓、脉浮紧，都是在脉浮数的基础上，出现的细微差别。

　　即使是辛温解表，也是为了解除患者的发热，而不是为了除寒。因为寒是环境因素，即使伤人也属于始动因素，一旦启动了伤寒病，始动因素就完成了使命，成为了过去。比如到了阳明病阶段，就完全不必说这是一开始受寒引起的，治疗时用的白虎汤、承气汤之类，也完全不考虑伤寒的病因。

　　不使用伤寒、温病作为病名，只把历史上伤寒学派、温病学派所发明的六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，以及各位医学家的有效方剂纳入进来，就达到了求同存异的集大成效果。

　　因为，坚持伤寒与温病是不同疾病区别的观念，实际上是争地盘、不合作的表现；而取消伤寒、温病作为疾病名称，把它们的区别看成不同证候类型的差异，就成为治疗方法上的差异，不再是地盘上不可跨越的障碍，这样做必将有利于中医学术发展。

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