痰湿阻肺证与饮停于肺证鉴别

　　痰湿阻肺证：痰湿之邪停留肺系，阻滞气道，肺失宣降，气逆于上，临床表现为胸闷咳嗽，气喘，咳痰量多质黏色白易咯等症状。

　　饮停于肺证：水饮停留胸肺，阻塞或壅遏肺气，肺气失于宣降，肺气上迫，临床表现以咳喘不能平卧和水饮内停的征象为特点。

　　病因

　　痰湿阻肺证：外感寒湿之邪，侵袭肺系，肺失宣肃，水津不布，湿聚成痰，内停于肺；或过食辛甘肥腻之品，或思虑劳倦损伤脾胃运化功能，脾失健运，水湿不化，聚湿成痰，所谓“无湿不成痰”。痰湿上干肺系，形成痰湿阻肺证。正如《杂病源流犀烛》所论述的：“痰嗽，嗽动便有痰声，痰出即嗽止也。其脉浮滑，必兼胸膈满。痰涎多或寒热交作，面浮如盘。缘湿痰在胃，上干于肺也。”若久咳损伤肺气，导致肺气不利，宣发肃降功能失职，则痰湿亦可内停于肺。

　　饮停于肺证：若年高阳衰，久病、劳倦导致脾肾阳气不足，不能温运气化水液，则水聚为饮，复感外邪，或为寒湿所中，或为饮食不节，过饮冷水、过食生冷食物，寒伤中阳，脾运无权，脾虚则更不制水，水饮停蓄，上迫于肺，肺失宣降，则气逆于上，又称“支饮喘咳”。因此，《症因脉治》云：“痰饮喘逆之因：饮水过多，脾弱不能四布，水积肠间，成痰成饮，上干肺家，则喘息倚肩，而痰饮成也。” 

　　病机

　　痰湿阻肺证：临床常分急性发作和慢性发作两类。急性发作缘由外感寒湿邪气，影响肺之宣发肃降，通调水道的功能，气不布津，水液停蓄，聚湿成痰，而内停之痰湿，又作为致病因素，加重了肺失宣降的病理状态。慢性发作多由脾虚所致。脾位于中州，输布转运水湿。且喜燥而恶湿，若脾虚生湿，更易外感寒湿，同气相感，内外合邪，寒湿中阻，运化不及，水湿痰饮停聚，上干于肺。或久咳伤肺，肺不布津，亦生痰湿。慢性发作是以脾肺功能减退为主要特征。若急性发作迁延不愈，消耗脾肺之气，则可发展成气虚饮停。痰湿不化，更易招致外邪的侵袭，而使病情加重。痰湿阻滞肺系，肺的呼吸功能障碍，痰随气逆，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，呼吸升降不利，气道不畅，若痰阻肺系，日久不愈，郁而化火，则痰火阻肺，声门气道不利，病发失音，哮喘；若痰浊痹阻上焦，困抑胸阳，气机不畅，则病发胸痛；若痰饮凌心，心阳不振，气不化水，甚则心阳欲脱。

　　饮停于肺证：属痰饮证的一个类型。痰饮证，是由于肺脾肾功能失调，体内水液代谢输布障碍，停留在某些部位所表现的证候。若饮邪停留胃肠，称痰饮(狭义痰饮)；饮留胁下，称悬饮；饮泛四肢，称溢饮；饮邪停留于肺，或水饮迫逆，称支饮。饮邪的产生和蓄留，应责之于肺脾肾功能失调。肺居上焦，输布水津，通调水道，下输膀胱；脾位中焦，运化水液，输布精微；肾处下焦，气化水液，分清泌浊。若肺虚，肃降无权，通调失职，则痰浊内生；脾虚转输无权，不化精微，反聚湿为痰；肾阳虚冷，气化失职，水湿泛滥，为痰为饮，其中，脾运不健，尤当重要，脾位中焦，为气机升降之枢纽，脾阳一虚，精微不化，不能输精以养肺，反生痰饮上干于肺，水湿不得运化，下损肾阳，终致肺脾肾功能失调，水饮停留，蓄而为患。正如《不居集》所云：“……虚损之痰，总不离脾肺肾三经之不足也。盖肺主气，肺金受伤，则气滞而为痰；脾主湿，脾土不运，则湿动而为痰；肾主水，肾水不足，则水泛而为痰。故痰之来也，无不在于肺；而痰之化也，无不在于脾；若论痰之本，又无不在于肾。故主此三法，以统痰之要也。”水饮停肺，痰阻气壅，肺失宣降，气逆于上。阳虚饮停，气化无权，水饮泛滥。若饮停于肺证，进一步发展，饮郁化热，水饮与邪热相互郁蒸，饮热夹杂，则烦躁，也可“影响到心脏而心烦，胸中痛。严重的(相当于肺心病)有猝死可能”(《中医脏腑系统内科学·肺与大肠病》)，若饮去而热未清，势必渐耗阴液，加之饮邪易伤阳气，形成气阴两虚证，甚则转为虚劳。若喘咳日久，肺虚及肾，肾不纳气，气失摄纳，肾亏于下，痰饮壅于上，即上盛下虚，甚者出现虚阳外越的证候：喘喝鼻煽，面赤烦躁，汗出如珠，脉浮大无根。“总之，喘因虽多，而其原未有不由虚者。元气衰微，阴阳不接续，最易汗脱而亡，一时难救。古人言：诸般喘症，皆属恶候是也”(《杂病源流犀烛》)。

　　古人云：“积水成饮，饮凝成痰。”无论是痰湿阻肺之痰湿，还是饮停于肺之水饮，实为一源而多歧，俱为肺、脾、肾功能失调，“津液凝滞，不能输布，留于胸中，水之清悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰”(《临证指南医案》)。痰湿和水饮，虽然同出一源，但各自致病的临床表现却各有特征，临床尤当详辨。

　　鉴别要点

　　痰湿阻肺证：胸闷咳嗽气喘，咳痰量多质黏色白易咯，甚则喉间痰鸣，舌淡苔白腻，脉滑，以咳嗽、痰多色白质黏易咯为临床特征。