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多种疾病并存的临证应对

　　作为临床医生，每天都会遇到这么一种挑战：许多患者处于多种疾病并存（本文称之为“多病杂陈”）的困境，无论是诊断、治疗，还是判断病情预后，尤其是具体选择用药取舍方面，都非常复杂。

　　比如，我近日在门诊有一个张姓患者：两年前就已诊断为“高血压、脑梗死、糖尿病、慢性丙型病毒性肝炎、青光眼等”，平时吃降压、降糖药物，为了求治慢性丙肝而辗转南京、上海、杭州等地，某医生给他开了一张由“一贯煎加垂盆草”的处方，服用至今，病情依然，转氨酶、血糖、血脂始终异常，血压波动不一。患者无奈地询问：“我这种情况究竟是要看哪个科的专家才好呢？”

　　这位患者，至少从两年前到现在就处于“多病杂陈”状态，而且，再过几年，可能还会有更多的病证出现，比如高血压或糖尿病性肾病、冠心病、多发性脑梗死、丙肝肝硬化、胃病、颈椎病、前列腺炎、白内障等。在此过程中，每种疾病可能都需要若干种药物治疗，不同药物间相互作用又极为复杂。实际上，我们随便打开一份住院病历，尤其是中老年患者，包括社区保健、单位体检报告，许多人处于“多病杂陈/多病并存/多重病”状态。那么，究竟要给这类患者一个怎样的中西医治疗综合方案，才能取得综合疗效的最大化呢？

　　什么是“多病杂陈”

　　“多病杂陈”中的“病”主要是指西医疾病的“病”，是指多种疾病并存，所以“多病杂陈”又可以称为“多病并存”或“多重病”。

　　1.“多病杂陈”不能等同于“复杂性疾病”

　　复杂性疾病是指心脏病、肿瘤、糖尿病、肥胖、精神疾患等，这些慢性非传染性疾病严重威胁着人类健康，且其疾病的发病机制复杂，受多个基因及环境因素的影响而言。复杂性疾病随着人口老龄化，复杂性疾病对健康、经济与社会的影响越来越出。

　　此前，人们曾热切地期待着人类基因组计划的进展会回答复杂疾病的各种难题，期盼能采取基于基因组信息的疾病预防措施，对新生儿进行疾病易感基因的识别，在早期把风险人群筛选来，然后对其环境因子、生活方式实施干预，期盼着当不幸患病时，可以进行基因诊断与基因治疗。但事实上，到目前为止医学科学在复杂性疾病病因研究方面的进展远没有满足人们的期望。

　　2.“多病杂陈”不能等同于“多脏器功能衰竭”

　　多脏器功能衰竭”往往见于急危重症或慢性重症疾病末期，其救治目的多是以留住生命最为重要。而多数“多病杂陈”患者未必马上就有生命危险，但多种疾病同时存在，其中几种疾病可能需要现在开始并长期给予相应的有效治疗，又有些疾病不需要马上用药，还有些根本是无药可治，此外，不少时候还需对患者进行对症用药。这些集患者于一身的若干疾病，综合治疗方案不可能是对若干疾病不同方案的简单叠加，否则，不仅造成患者每天需要服用大量的不同药物，还会因药物之间的相互作用带来难以预测的不良反应和高额的医疗费用！

　　“多病杂陈”的不良结局

　　临床面对多病杂陈状态，多数临床医生给予的方案往往有失偏颇，缺乏通盘考虑制定个体化综合防治方案。尤其是不少专科医生，治疗视角很容易只立足于本人专业所涉及的某一疾病，而对其他疾病则需患者另外前往相应专科进行求治。

　　前边所举张姓患者，因为对慢性丙型肝炎的传染性、有可能转成肝硬化和肝癌的不良预后尤为担心，所以两年来主要辗转于多地感染科、肝病科求治。多次找到西医肝病专家都被告知“在丙肝伴有高血压和糖尿病的情况不能用干扰素和利巴韦林方案，所以没有西药可治”，患者只好改求治于中医肝病专家，而前边中医肝病专家立足于慢性肝炎用药的惯性思维，开具了那张由“一贯煎加垂盆草”的处方。事实上，这位患者两年来高血压和空腹血糖都并没有得到很好地控制，但从中医而言，不仅有肝肾阴虚证，更有湿热内蕴、痰瘀阻络等复杂病机的存在，仅仅用一贯煎来滋养肝肾是难以应对该患者的实际病情的。

　　诸如此类，由于多数医生只能站在本专业本专科的角度考虑病情和选择用药，面对不同专科医生给予的不同治疗方案，患者本人很难分辨和判断所患多种疾病中各自的主次、轻重与缓急，经过数种疾病的相应专家的多种建议之后，许多患者早已是“手足无措”、“莫衷一是”、“无所适从”！

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