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谈辨证论治的规范性和精准性

自《伤寒杂病论》创立病证结合诊断、病证结合治疗及辨证论治方法（论）以来，历代医家均高度评价其学术和临床实用价值，认为“辨证论治是中医药学的理论精髓”，甚至说辨证论治“奥妙无穷”。其实传统的中医辨证论治就是中医学临床为了“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”而“审查病机”（《素问·至真要大论》），创造的针对病因病机防治疾病的独特方法之一。也就是说，《黄帝内经》时代即认识到只有辨明疾病的病因病机，针对病因病机进行治疗，才能取得最佳疗效，却没有寻找到探求病因病机的最佳方法。

 

“辨证”则是《伤寒杂病论》为寻求病因病机创造的一种方法。即辨证的过程就是辨病因病机的过程，正如后世医家常概括的“辨证求因”或“审证求因”。辨证论治便是辨证求因、谨守病机，针对病因病机治疗。尤其是辨证论治贯穿着中医理、法、方、药丝丝入扣的严谨临床思维，强调“辨证”是“论治”的前提，辨证的精准性（对病因病机认识精准性），决定着论治的有效性。然而，要达到辨证论治的精准和有效，首先要辨证论治规范化；而规范化的关键又在于运用中医理论概念的准确和规范。

 

典型举例

 

2005年中国中医药出版社出版的新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合内科学》关于系统性红斑狼疮的“辨证论治”之“脑虚瘀热证”论述道：

 

证候：病情危笃，身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气粗，舌謇，舌鲜绛，脉细数。

 

治法：清心开窍。

 

方药：清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。头痛严重者，加全蝎、蜈蚣、白蒺藜；癫痫样抽搐者，加钩藤、制南星、石菖蒲。

 

2012年中国中医药出版社出版的全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《中西医结合内科学》（新世纪第二版）关于系统性红斑狼疮的“辨证论治”之“脑虚瘀热证”论述道：

 

症状：病情危笃，身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气粗，舌謇，舌鲜绛，脉细数。

 

治法：清心开窍。

 

方药：清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。肝风内动，头痛严重者，加全蝎、蜈蚣、白蒺藜；痰热内盛，引动肝风，有癫痫样抽搐者，加钩藤、制南星、石菖蒲。

 

从上述两个版本的《中西医结合内科学》关于系统性红斑狼疮的“脑虚瘀热证”的辨证论治的内容看，第二版已进行了修订，如第二版将第一版的“证候”项改为“症状”；“方药”项将第一版的“头痛严重者”及“癫痫样抽搐者”分别改为“肝风内动，头痛严重者”和“痰热内盛，引动肝风，有癫痫样抽搐者”。而第一版的“证候”表现和第二版的“症状”表现，以及“治法”均未修订。

 

分析与讨论

 

关于“证候”与“症状”：该教材第一版用“证候”概括“脑虚瘀热证”的临床表现；第二版却把“证候”改为“症状”。《中医药常用名词术语辞典》解释“证候”为“证的外候。临床所表现的具有内在联系的症状、体征。”而解释“症状”为“又名病候。机体因发生疾病而表现出来的异常状态……”可见，证候和症状虽然均指临床表现，但实际应用是有区别的。规范运用是：在表述“证”的临床表现用“证候”；表述“病”的临床表现则用“症状”。本教材在这里讲的是系统性红斑狼疮的“辨证论治”，表述的是“脑虚瘀热证”的临床表现，即证的外候，以示辨证的依据；并不是讲“病”（系统性红斑狼疮）的临床表现（病候或症状）。所以应当用“证候”，不应当用“症状”。这样才能保证教材或其他著述用词的标准化和规范化。

 

其实，从现代中医临床医学看，证候（证之外候）和病候（病之外候或症状）都是指病人的临床表现（包括症状、体征、舌象、脉象等）而言；都是运用中医理论对病人的临床表现进行综合分析、判断、推理，从而进行辨病诊断或辨证诊断的依据，即根据同一病人的当下临床表现，既可做出辨病诊断，又可做出辨证诊断；在求其辨病诊断时，临床表现便称之病候或症状；在求其辨证诊断时，临床表现则称之证候。这是需要明确和规范的。

 

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