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中医对正常舌象的认识过程

对于正常舌象的认识经历了两个阶段。第一阶段以伤寒病患者为观察对象。最早讨论者为金代成无己的《伤寒明理论》（1156 年）。该阶段的研究存在着红舌既是正常舌色，同时也是异常舌色的矛盾。第二个阶段以正常人为观察对象。开此先河者为清代高世栻的《医学真传》（1699年）。至清末，完成了对正常舌象的认识。

 

舌诊是在诊断伤寒病重症中诞生的诊法，因此，有关正常舌象的探讨，是在舌诊应用了三百多年之后才真正开始的。探讨正常舌象的认识过程，可以再现古人的舌诊实践与思考，加深我们对舌诊内涵的理解。

 

古人对正常舌象的认识，可大体分为两个阶段，以下分述之。

 

以伤寒病人为对象的正常舌象认识

 

这是认识正常舌象的第一个阶段。在此阶段，观察的对象是患伤寒病的病人，也就是说，此时是通过观察异常舌象的变化来认知正常的舌象。

 

在《黄帝内经·素问》的“热论篇” “刺热篇”和《灵枢》的“热病篇”中，已有“热病时舌干，舌上黄，舌本烂”的记载。《伤寒论》记录了伤寒病时出现的“舌上胎”“舌上白胎”“舌上如胎”“舌上白胎滑”等。

 

第一个对伤寒病的舌苔变化进行分析者为金代的成无己。他在《伤寒明理论》（1156 年）中，从症状鉴别诊断的角度提出了50个主症，其中卷上的第22个症为“舌上胎”。

 

成无己对症状鉴别诊断的撰写格式是：“伤寒XX,何以明之？”接着，便对该症进行解释，如在“舌上胎”之前的第21个症为“懊憹”，成无己曰：“伤寒懊憹，何以明之？懊者，懊恼之懊；憹者，郁闷之貌，即心中懊懊恼恼，烦烦憹憹，郁郁然不舒畅，愦愦然无奈，比之烦闷而甚者。”再如 “舌上胎”之后的第23个症是“衄血”， 成无己曰：“伤寒衄血，何以明之？鼻中出血是也。”但在“舌上胎”的解释中，成无己是这样写的：“伤寒舌上胎，何以明之？舌者心之官，法应南方火，本红而泽。”书写的格式与其他条目不同，说明这是一个新的症状。

 

中医在认识新事物时，最常用的方法是基于已知的知识，来探讨未知的事物，这就需要从固有的脏象理论中寻找依据。成无己所说的 “舌者心之官，法应南方火”，其依据是《灵枢》“五阅五使篇”中的“舌者，心之官也”；以及《素问》“阴阳应象大论篇”的“南方生热，热生火。火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火，在体为脉，在藏为心，在色为赤……在窍为舌”。

 

“脏象”是中医基础理论的核心。寻找脏象理论的目的，在于建立起四个关键词，即舌、心、南方、火之间的关系。由于舌与心有关，心与南方有关，南方与火有关，因此，可以证明，舌与火有关。根据这一推导，成无己提出了正常舌象的两个要素，即“本红”与“泽”。“本红”，指舌体为红色；“泽”，主要指舌体（包括舌苔）湿润有津液。

 

上述推导的意义在于：当证明了舌的“红”和“泽”与热有关时，便可以顺理成章地解释为什么伤寒病里热证的舌苔会干燥、干涩、变黄、变黑。因此，成无己所述的正常舌象的要素——舌色红，其意义不在于诊法，即让医生运用视觉来体验舌体的红色，而在于阐明伤寒病里热证的“舌上胎”与热证病机的关联。

 

元代，出现了现存第一部伤寒舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》（1334年），该书对正常舌象的描述为：“舌本者，乃心之窍。心属火，象离明。人得病，初在表，则舌自红而无白胎等色。”通过一个“自”字，引导出邪气在表，舌象尚正常时的特征是“红而无白苔”。

 

明代，薛立斋找到了自己寻求了多年的舌诊书《敖氏伤寒金镜录》，于是，在嘉靖丙辰(1556年)和嘉靖乙丑（1565年）两次刊刻了这本书。他在第二次刊刻时说：“舌乃心之苗。心，君主之官，应南方，赤色。”更明确地强调了正常舌象最重要的标志是舌色红。

 

以上说明，至明代，对正常舌象的论述大体本于成无己。由于在这一阶段观察的对象是病人，所以，舌色红有二个含义，一是表示正常的舌色，但这是更偏重于推理得出的结论；二是表示伤寒病热证的舌色，具有热证诊断的实用价值。

 

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