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医疗机构“扭曲的补偿机制”

2014年5月，国务院印发关于《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》的通知，提出坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，以机制建设为抓手，全面深化重点领域和关键环节改革，推动医改向纵深发展，用中国式办法破解医改这个世界性难题。但是就如何建立科学的补偿机制、如何设计具体补偿办法仍旧没有给出清晰的答案。公立医院改革如果想迅速取得成效，急需一个能够使政府各部门聚焦医改的突破口，一个能够满足各方特别是群众期待的突破口，一个一揽子解决医患、医保、医药、医疗四方问题的突破口，一个使公立医院改革能够“符合逻辑、遵循规律、方法科学、目标可及、过程可行、结果可考”的突破口。

复旦大学郝模教授研究成果显示，医患对立、医保收支失衡、药品虚高等造成“看病贵、看病难”等问题形成的机制或根源，主要是所谓的医疗机构“扭曲的补偿机制”或“浪费型补偿机制”。因此，解决“看病贵、看病难”问题是检验公立医院改革是否成功的重要标志，也是改革的重要突破口，而政府财政多元化补偿机制的建立是引领改革、保障改革的重要手段和途径。笔者认为，政府实施多元化补偿机制，需要从以下几方面入手。

建议一：财政补偿须瞄准项目目标，使其趋于可控性

基本医疗卫生制度是医改的一个远期目标，但过于抽象、过于遥远，不易统一，也容易产生歧义。人们看不到与自身感受相关的变化，也不知道哪些措施、步骤和条件下才能达到，因此政府各部门间难以达成共识、难以操作，对于财政部门而言，成本的测算、改革的预算、投入产出的绩效都是相对模糊的，因此财政补偿不可能对每个改革举措都有“买单”的意愿，毕竟各级各地的财政负担能力、医保支付能力都是不尽相同的。

因此，财政补偿必须集中优势资源“打歼灭战”，不打无把握、没准备的仗。建议以是否达到项目目标为衡量财政直接投入奖补的标准，并围绕项目实施时间、路径、节点、关键环节、效果测算项目成本，使财政投入趋于可控性、可预算性，既符合财政资金管理相关规定，又可明确哪些子项目需要财政直接投入，哪些子项目是由社保基金购买服务，哪些子项目可以有社会资金进入，哪些子项目完全可以市场化运作。

建议二：改革传统补偿机制，增加医疗机构净收入

公立医院改革项目要避免“头痛医头、脚痛医脚”的问题。当前“看病贵、看病难”问题十分明确，也是社会各界、行业内外基本达成共识的。郝模研究曾指出“看病贵、看病难”问题的根源和机制在于财政对医疗服务的筹资职能撤退，强调并鼓励医疗机构通过服务“自筹资金”或“自收自支”。而在服务收费中，政府物价部门的非理性监控，使医疗机构从医务人员劳务、常规项目中难以获取发展的经费。但物价部门、医保部门设定的项目收费支付方式有“医生点菜、患者买单”的固有弊病，造成医疗机构出现“多开药、多开贵药”，以及“多做检查、多做高精尖新检查”等逐利行为。财政或医保支付少一点，医疗机构将不得不从患者多收一点，自然也就呈现出资源浪费、费用快速增长和各方负担加重的“恶果”，即“看病贵”问题。而对于社保基金而言，还要因财政投入不足按现有补偿机制和政策比例被迫多支付，也就是说归根结底社保基金不但没有少支付一分钱，反而受医疗机构行为影响出现浪费性支出。这也被学术界称之为的“扭曲的补偿机制”或“浪费型补偿机制”。

因此，改革传统补偿机制的技术基础就是从医疗机构入手，不管是增加政府财政投入，还是医保支付，还是调整医疗服务价格等，只要使其增加医疗机构净收入，确保医疗机构自身运营利益，然后医疗机构才可以约束自身逐利行为，从根本上降低患者就医负担，这就是降低医疗费用负担的根本所在。

建议在财政总额预算的基础上，直接变革项目付费为按服务单元付费。通过对业务收入总额和就诊单元（如按病种、按门急诊人次、按住院床日等）收费定额，且规定结余留用，形成“一口价”服务，消除原项目收费模式下“过度医疗”“高额消费”，让群众明明白白看病就医，迫使医疗机构主动降低成本、提高业务收入收益率，变“多开药、开贵药”和“多检查、做贵检查”到“少开药、少开贵药”和“少检查、少做贵检查”来追求自身收益最大化，从而使监管部门由监管“过度医疗”到监管“医疗不足”，达到理顺补偿机制、减少浪费、一揽子解决问题，取得医改突破的项目实施目标。

建议三：实施项目化管理，建立论证和追溯制度

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