中医人才的职业化管理

    2010年～2013年，国家中医药管理局重点专科协作组分三批制定了304个中医优势病种临床路径和诊疗方案，并在重点专科各成员单位进行试点应用。下面我就中医临床路径和诊疗方案应用中需要注意的主要问题做简要解释。

    临床路径包括标准流程和表单两个部分。标准流程有十项内容。第一项是适用对象，包含中医诊断和西医诊断，其中中医诊断在前（标明TCD编码），西医诊断在后（标明ICD编码）。第二项是诊断依据，中西医最新的诊断标准和中医常见证候分类。第三项治疗方案的选择，选择的治疗方案是国家中医药管理局重点专科协作组优势病种诊疗方案，同时可参照相关行业指南。第四项是标准治疗时间，是依据各专科临床上各病种实际治疗所需要的时间确立的，同时对应完成路径的标准。第五项是进入路径的标准，患者入院或门诊治疗是否进入路径，要依据进入路径的标准进行判断，把握进入路径的标准直接关系到是否完成路径。同时同一种疾病有不同的路径，如中风病有三个路径，进入哪个路径也要根据进入路径的标准进行选择，需掌握四个方面：一是诊断要符合；二是路径界定的范围，如出血性中风进入的标准是：适合内科保守治疗，无手术指征者，即壳核出血≦30ml，丘脑出血≦15ml，小脑出血≦10ml或直径≦3cm，无合并重症全脑室出血（脑室铸形）；三是需要排除的相关疾病；四是患者同时具有其他疾病，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。第六项是中医证候学观察，也是中医临床路径的特点，在临床治疗过程中，患者在不同的治疗阶段症和证是不断变化的，医生要根据病情的动态变化，四诊合参，随时调整辨证治疗思路。第七项是检查项目，必需的检查项目在进入路径后必须完成，可选择的检查项目根据患者及医院实际情况进行选择。第八项治疗方法，见诊疗方案。第九项出院标准，依据三个方面：一是症状的改善；二是体征的改善；三是理化检查指标的改善。每个病种不同，要结合临床实际。第十项是变异及原因分析，进入路径后是否完成，依据四个方面：第一是住院或门诊时间延长、费用增加；第二是原有的合并症加重，治疗主体发生变化，如中风病合并冠心病，治疗过程中冠心病加重转变为以治疗冠心病为主；第三，治疗过程中出现严重的并发症，治疗主体同样发生变化；第四患者或家属的原因中断治疗。以上几种情况不能完成路径，可视为变异，退出路径。

    中医诊疗方案主要有三个方面的内容。第一是诊断，即中西医具体的诊断标准。第二是治疗方法，方案中各科治疗方法比较全面，临床应用中要注意灵活掌握，不要生搬硬套方案中的治疗方法，应结合本院本科实际进行应用。本科室的特色治疗方法、名老中医经验等要融入方案中，辨证分型、方药等都要根据临床实际情况灵活运用。第三是疗效评价，依据评价标准和方法，评价出所应用方案的实际疗效。

    医院为什么要走职业化管理之路？一是管理已经成为一门单独的学科，如战略制定、市场营销、财务收入、成本管理、组织行为学、人力资源管理等，是现代医院管理的重要内容；二是公立医院面对内外压力，医疗市场竞争日趋激烈，只有通过管理来提高竞争力，向管理要效益成为必然选择。

    那么，实现职业化管理的关键是什么？是人才。不仅仅是医学专业人才，也需要专门管理人才。目前公立医院在人才建设方面存在十大问题：1.大多处于经验管理阶段；2.缺乏有利于人才成长和发展的人文氛围；3.人才流动体制机制障碍尚未消除；4.人才结构和布局不尽合理，人才短缺与人才浪费现象同时存在；5.业务骨干总量普遍不足，存在“人才荒”；6.缺乏科学的考核激励办法；7.重技术轻管理，缺乏职业化管理人才；8.重技术轻服务，对服务型人才培养重视不够；9.缺乏高层次创新型人才，创新能力不强，成果转化不足；10.重引进，轻管理，功利主义严重。还有五大误区：1.叶公好龙：天天叫人才，但对于人才不敢用，不放心，不给权，不授权，出现巧妇难做无米之炊现象；2.武大郎开店：专找资历浅的、能力差的，比自己强的不敢用；3.矮子里拔大个：不从外部引进高人，甘当小人国国王；4.近亲繁殖：只留自己的学生或一个师门，或一个学校，往往一窝不如一窝；5.责备求全：人才往往都有个性，通才的少，偏才的多，对偏才不能包容，责备求全。