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中医用药 临证时多是依证遣方依证遣药

中药方剂讲究临证配伍，讲君臣佐使，如同战场上调兵遣将。学习方剂是为了应用，更为重要的是，要学会组方规律，遇上复杂的证，能够依证组方。

关于方剂学的学习心得，从临床角度看，最为实用的还是“重点掌握方剂核心药物配伍规律”。

我们临证时多是依证遣方，依证遣药。学习一首方剂，关键是掌握如何针对证进行遣药配伍的。将这种具有针对性的药物配伍规律抽提出来，我称之为“药证配伍”。一首方剂中针对主证的就是核心药证配伍。也就是前述的核心药物配伍规律。

我们将这样的“药证配伍”反复习练，烂熟于胸。临证之时必能见证遣药，圆法活机，而不是生硬的照搬死方。这也就是中医常说的——有是证用是药。

在学习方剂、或是一首经方时，我特别关注的就是：针对证，古人是如何遣药配伍的？所以常常会将那些具有规律性的药证配伍记载下来，日久略有所得。

证，是一个抽象的东西，经典中未有明确的诠释，《伤寒论》的“随证治之”也非此意，后人（现代中医）也称病机。证的内涵极为丰富，包涵病因、脏腑、阴阳气血津液、体质、转归……等。论治是围绕证展开的，证是论治的基础，是无法逾越的。随着证的变化，论治也变得复杂。若能掌握足够多的药证配伍，临证之时确可执简奴繁，不失临证用药的方便法门。

从临证实用的角度，在学习一首方剂当中的药证配伍时，依据证的内涵及方剂的组成原则，重点要关注以下五个方面。

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针对病邪的药证配伍

麻黄汤

麻黄汤中臣桂枝，

杏仁甘草四般施，

发汗解表宣肺气，

伤寒表实无汗宜 。

临证时，有一种证的发病因素非常明确，论治之时只需针对病邪治疗，诸症即可迎刃而解，恰如釜底抽薪！

麻黄汤证，风寒束表。实际就是外感寒邪，束缚肌表而形成的一系列临床外感症状。祛除在表之寒邪就是针对病因，在选择药物时，就要考虑寒邪的致病特性，非发汗开鬼门而不得解！所以选择峻汗的麻黄以祛寒邪。以麻黄之力，一味即可尽祛在表之寒邪，考虑卫阳被遏致营阴郁滞而周身疼痛，所以配伍桂枝即助麻黄发汗，又可通阳而解周身疼痛，一箭双雕！  

所以，麻、桂配伍就是针对风寒束表之证，就是祛除病因（在表之寒邪）。这样的药证配伍，是经过2000年的实践检验，是经典的用药规律。只需记住即可！但要理解（通过方剂学习），临证就能达到见证用药。

白虎汤

白虎膏知甘草粳，

气分大热此方清，

热渴汗出脉洪大，

加入人参气津生 。

白虎汤证，阳明经气分热盛证。热邪充斥三焦，身现临床“四大症”。病因明确，就是里热炽盛。

由于热邪内蟠，耗铄阴液较甚，切不可选用苦寒直折之品，更伤阴液。又尚未腑实便结，不可攻下。只有选择辛甘大寒的石膏既能清热又能养阴除烦，切合此证，唯有此药！毕竟石膏是金石之品，超量应用有伤胃之弊，所以，方中配伍了另一味甘寒之品知母，以助石膏清热生津之力，相须为用。最佳配伍，仅此一对，谨记！

通过此方的学习，我们掌握了阳明经证需以生石膏知母相须来解决。同样是发热，在表用汗法；在里即可用清法（白虎汤）又可用下法（承气汤）等等，由此可知，辨证是关键，用药一定要切合病机！

五苓散

茯苓180g，泽泻300g，猪苓180g，肉桂120g，白术（炒）180g

五苓散所治是水湿内停证。也称蓄水证。水湿作为一种致病因素可采用芳化、苦燥、淡渗的治法。五苓散可以说是淡渗利湿的代表方，是利尿的祖方（出自《伤寒论》）。

原方所治是太阳表邪未尽，内传太阳膀胱之腑，致膀胱气化不利而成太阳经腑同病的蓄水证。所以，方中选了一味桂枝助膀胱蒸腾化气，以杜绝水湿停蓄之源又有解表之微力。

学习此方，重点要关注的不是桂枝，而是针对水湿内停证仲景是如何遣药配伍的？方中选用了泽泻、茯苓、猪苓、白术四味药。泽泻重用（1两6铢），甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿，就是利尿，方中为君药。茯苓、猪苓甘淡渗湿，以助君药之力。白术健脾而运化水湿，是水循常道，不致停蓄。

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