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《伤寒杂病论》中小柴胡汤的证治探析

小柴胡汤是一首千古名方， 历代医家广泛运用于 内外妇儿各科、 外感内伤杂病等多种病证的治疗。小 柴胡汤方最早记载于中医经典《伤寒杂病论》 中， 然而 该书在汉末晋初散佚， 后被整理成 《伤寒论》 和《金匮要 略》 两部残本。后发现 《伤寒杂病论》 在民间依旧传承， 1956 年桂林罗氏将手抄本《伤寒杂病论》 十六卷献出， 1979 年出版于广西。本文以桂林古本《伤寒杂病 论》 ［1 ］ 十六卷为研究内容， 对小柴胡汤在 《伤寒杂病论》 中的证治规律作一分析归纳并探讨。

1 小柴胡汤相关卷篇和条文

《伤寒杂病论》 记载小柴胡汤的卷篇， 共计 10 卷、 11 篇， 分别为伤寒例、 温病脉证并治、 伤风脉证并治、 寒 病脉证并治、 辨太阳病脉证并治、 辨阳明病脉证并治、 辨少阳病脉证并治、 辨太阴病脉证并治、 辨厥阴病脉证 并治、 辨痉阴阳易差后病脉证并治、 辨妇人各病脉证并 治。此外， 辨疟病脉证并治 1 篇， 记载有鳖甲煎丸、 柴 胡桂姜汤， 与柴胡有关。

柴胡相关条文， 共计 40 条。小柴胡汤及其合方、 加减方条文， 共计 29 条。小柴胡汤条文， 共计 22 条。

2 小柴胡汤方剂

2． 1 小柴胡汤经典方剂 小柴胡汤具有明确的主治 病证、 方剂名称、 药物组成和煎服法的条文， 共计 10 条。在 “辨太阳病脉证并治中” ， 出现了小柴胡汤的 经典表述和加减法。

2． 2 小柴胡汤加减方、 复方、 类方 小柴胡汤加减方 共计 5 首， 分别为小柴胡加黄连牡丹汤、 柴胡加芒硝 汤、 柴胡加龙骨牡蛎汤、 小柴胡加茯苓白术汤、 小柴胡 加茯苓汤。

小柴胡汤复方 1 首， 即柴胡桂枝汤(即小柴胡汤与 桂枝汤的合方， 小柴胡汤和桂枝汤的药物剂量各为半 量)。柴胡类方， 共计 5 首， 分别为大柴胡汤、 柴胡枳实 芍药甘草汤、 柴胡黄芩芍药半夏甘草汤、 鳖甲煎丸、 柴 胡桂姜汤、 柴胡桂枝干姜汤。其中， 柴胡桂姜汤和柴胡 桂枝干姜汤属异名同方。以上小柴胡汤的加减法显 示， 小柴胡汤方可以去人参、 半夏、 黄芩、 大枣、 生姜， 但 柴胡、 甘草不能减去， 因此小柴胡汤的方剂核心是柴胡 和甘草， 即方根。常用加味药有人参(加量)、 栝蒌实、 栝蒌根、 桂枝、 芍药、 干姜、 五味子、 牡蛎、 龙骨、 茯苓、 白术、 黄连、 牡丹皮、 芒硝等。

3 小柴胡汤方证

3． 1 小柴胡汤治疗的病证 小柴胡汤治疗的病证共

计 11 大类， 分别为伤寒、 春温、 风病、 寒病、 太阳病、 少 阳病、 阳明病、 三阳合病、 太阴病、 杂病、 妇人病。具体 病证有伤寒、 伤寒五六日中风、 伤寒十三日不解、 伤寒 差已后更发热、 伤寒与中风、 伤寒传少阳、 病春温、 风 病、 风邪干肝、 寒病、 寒邪乘肝、 太阳病后四五日、 太阳 病十日、 太阳柴胡证、 太阳病不解转入少阳、 阳明病、 阳 明中风病过十日、 三阳合病、 太阴病、 柴胡证、 柴胡汤 证、 柴胡汤病证、 呕而发热、 小便痛閟、 妇人中风、 产妇 郁冒、 产后中风。

3． 2 小柴胡汤治疗的证候 小柴胡汤治疗的证候， 共 计 93 项。其中， 往来寒热类 17 项， 占 18． 3%;胸胁苦 满类 14 项， 占 15． 1%;心烦喜呕类 12 项， 占12． 9%;头 痛腹痛类7 项， 占7． 5%;目眩嗜卧类6 项， 占6． 5%;汗 出类 5 项， 占 5． 4%;口渴类 4 项， 占 4． 3%;恶风类 2 项， 占 2． 2%。详见表 1。

表 1

《伤寒杂病论》 中小柴胡汤治疗的证候
分类 证候(项) 统计(项)
往来寒热类 往来寒热(3)、 寒热发作有时(1)、 热多寒少(1)、 潮热(1)、 发潮热(1)、 日晡所发潮热(1)、 微恶寒(1)、 恶寒发热(1)、 发热(3)、 复发热(1)、 身热(1)、 身有微热(1)、 手足温(1) 17
胸胁苦满类 胸胁苦满(1)、 胸满胁痛(1)、 胸胁满(2)、 胁下鞕满(2)、 两胁中痛(1)、 腋下痛不可转侧(1)、 胁下痞鞕 (1)、 胁下及心痛(1)、 胁下满(1)、 心下满(2)、 腹都满(1) 14
心烦喜呕类 心烦喜呕(1)、 胸中烦(1)、 呕(4)、 呕不能食(1)、 干呕(2)、 时时哕(1)、 口不欲食(1)、 嘿嘿不欲食饮(1) 12
头痛腹痛类 头痛(3)、 颈项强(1)、 腹中痛(2)、 行善掣节(1) 7
目眩嗜卧类 头晕目眩(1)、 郁冒(1)、 耳聋(1)、 嗜卧(2)、 但欲眠睡(1) 6
汗出类 多汗(1)、 微汗出(1)、 头汗出(2)、 目合则汗(1) 5
口渴类 口苦咽干(1)、 鼻干不得涕(1)、 或渴(1)、 渴者(1) 4
恶风类 恶风(2) 2
小便 小便自可(1)、 小便不利(1)、 小便难(1) 各 1 项
大便 大便溏(1)、 微利(1)、 不大便(1)、 大便反坚(1)、 大便鞕(1) 各 1 项
舌苔 舌上白苔(1) 1
脉象 脉浮弦而数、 脉弦而沉迟、 脉微弱、 脉弦而急、 脉浮大上关上、 脉浮、 脉浮细、 脉细、 脉沉弦、 阳脉涩阴脉弦 弦 5、 浮 4、 沉 2、 余各 1 项
其余 咳(1)、 短气(1)、 心下悸(1)、 耳前后肿(1)、 一身及目悉黄(1)、 手足冷(1)、 寒中(1) 各 1 项

以上证候的归类统计表明， 小柴胡汤治疗的症状

以往来寒热、 胸胁苦满、 心烦喜呕为主， 或可兼头痛腹 痛、 目眩嗜卧、 汗出口渴， 舌苔记录较少， 脉象以弦浮较 为多见。

3． 3 小柴胡汤的经典方证 根据小柴胡汤所治疗的 病证和证候， 归纳小柴胡汤的经典方证为外感风寒或 内伤杂病， 出现往来寒热、 胸胁苦满、 心烦喜呕， 或头痛 腹痛， 或目眩嗜卧， 或汗出口渴， 或脉弦 ［2 ］ 。 关于所归纳小柴胡汤经典方证的表述是否准确， 可以在 “小柴胡汤主之” “宜小柴胡汤” 与“小柴胡汤” 的相关条文中进行检验 。“小柴胡汤主之” 的疗效类似 于显效 ， “宜小柴胡汤” 和“与小柴胡汤” 的疗效类似于 有效 。

“小柴胡汤主之” 条文 9 条， 对应病证为风病、 风邪 干肝、 寒病、 寒邪乘肝、 伤寒四五日、 伤寒五六日中风、 妇人中风七八日热入血室、 伤寒差已后更发热者、 产妇 郁冒、 产后中风数十日不解。对应证候:恶寒发热类 8 项， 胸胁苦满类 6 项， 心烦喜呕类 6 项， 疼痛类 6 项， 汗 出类3 项， 口渴2 项， 恶风2 项， 郁冒、 耳聋、 心下悸、 咳、 寒中、 大便反坚、 小便不利各 1 项。对应脉象:弦 4 项， 浮、 数、 沉、 迟、 微弱各 2 项 。“小柴胡汤主之” 相关病 证， 以恶寒发热、 胸胁苦满、 心烦喜呕、 头痛腹痛、 汗出 口渴恶风为多见， 符合小柴胡汤经典方证的表述。

“宜小柴胡汤” 条文 3 条， 对应病证为伤寒传少阳、 伤寒十三日不解、 三阳合病。对应证候:往来寒热类 3 项， 胸胁满、 目合则汗、 头晕目眩、 口苦咽干、 呕、 微利、 但欲眠睡各 1 项。对应脉象:脉弦而急、 脉浮大上关 上， 各 1 项 。“宜小柴胡汤” 相关病证， 以往来寒热为多 见， 符合小柴胡汤经典方证的表述。

“与小柴胡汤” 条文 10 条， 对应病证为伤寒、 伤寒 五六日、 伤寒与中风、 太阳病十日已去、 太阳病过经十 余日、 太阳病不解转入少阳、 阳明病、 阳明中风、 柴胡 证、 柴胡汤证、 柴胡汤病证。对应证候:恶寒发热类 6 项， 胸满胁痛类 5 项， 呕不食类 5 项， 心腹满痛类 3 项， 嗜卧类 2 项， 头汗出、 手足冷、 鼻干不得涕、 短气、 耳前 后肿、 一身及目悉黄、 大便溏、 不大便、 大便鞕、 小便自 可、 小便难各 1 项。舌苔 1 项:舌上白苔。脉象:浮、 细、 弦各 2 项， 沉、 涩各 1 项 。“与小柴胡汤” 相关病证， 以恶寒发热、 胸满胁痛、 呕不食、 心腹满痛、 嗜卧为多 见， 符合小柴胡汤经典方证的表述。

4 小柴胡汤证的病机特点和疗效原理

有关小柴胡汤证的病机特点和疗效原理相关条 文， 共计 11 条。小柴胡汤治疗的病证有外感、 杂病、 妇 人病， 如伤寒、 中风、 太阳病、 阳明病、 三阳合病、 产妇郁 冒等。病机特点在不同病证时也有所差异， 主要有“血 弱气虚， 腠理开， 邪气因入， 与正气相搏， 结于胁下” “有 柴胡证， 但见一证便是， 不必悉具” “半在里半在外” “上焦不通 ” “血虚而厥” 。疗效原理有“伤寒……潮热 者实也， 宜先服小柴胡汤以解外 ” “柴胡证仍在者， 复与 柴胡汤， 必蒸蒸而振， 却发热汗出而解” “上焦得通， 津 液得下， 胃气因和， 身濈然汗出而解也” “血虚而厥…… 汗出， 阴阳乃复” 。

由主治病证和病机特点可以看出， 小柴胡汤的功 效为扶正祛邪、 发汗解表。疗效原理主要是汗出解外， 上焦得通， 津液得下， 胃气因和， 阴阳乃复。这个研究 结论， 与近代经方家曹颖甫认为“柴胡汤为汗剂也” ［3 ］ 一致， 亦与 “柴胡以散表寒， 黄芩以清里热” ［4 ］ 及“若胸 中但有微薄水气， 则宜小柴胡汤以汗之” ［5 ］ 相一致。而 在现代， 中医方剂学将小柴胡汤归为 “和解少阳剂” ［6 ］ 。 也有学者认为 “小柴胡汤历来被认为是和解剂” ［7 ］ 。

5 小柴胡汤类证鉴别和方证转变

有关小柴胡汤的类证鉴别相关条文共计 10 条， 方 证转变相关条文 2 条。其中 ， “柴胡不中与之” 条文 3 条:太阳病下之， 出现变证， 非小柴胡汤证 ， “柴胡不中 与也” ;伤寒下之， 但满而不痛者， 此为痞 ， “柴胡不中与 之 ” ;“若以吐下、 发汗、 温针， 谵语， 柴胡汤证罢者， 此为 坏病， 知犯何逆， 以法救之， 柴胡汤不中与也” 。 小柴胡汤证需要鉴别的类证有大陷胸汤证、 半夏 泻心汤证、 小建中汤证、 麻黄汤证、 调胃承气汤证、 阳微 结证、 纯阴结证等。小柴胡汤在应用的过程中， 有些病 证可能会发生转变， 需要随证治之。例如， “ ……小柴 胡汤主之。服柴胡汤已， 渴者属阳明也， 以法治之” “太 阳病……柴胡证仍在者， 先与小柴胡， 呕不止， 心下急， 郁郁微烦者， 为未解也， 与大柴胡汤， 下之则愈” 。

6 小结

小柴胡汤在 《伤寒杂病论》 十六卷中出现的卷篇有 伤寒、 温病、 伤风、 寒病、 太阳病、 阳明病、 少阳病、 太阴 病、 厥阴病、 痉阴阳易差后病、 妇人病等， 共计 10 卷、 11 篇。方由柴胡、 黄芩、 人参、 半夏、 甘草、 生姜、 大枣等 7 味药组成， 其中柴胡和甘草是小柴胡汤的方根。随证 加减:可去人参、 半夏、 黄芩、 大枣、 生姜;可加桂枝、 芍 药、 干姜、 五味子、 栝蒌实、 栝蒌根、 牡蛎、 龙骨、 茯苓、 白 术、 黄连、 牡丹皮、 芒硝等。治疗病证有外感、 杂病、 妇 人病三大类。经典方证:外感风寒或内伤杂病， 出现往 来寒热、 胸胁苦满、 心烦喜呕， 或头痛腹痛， 或目眩嗜 卧， 或汗出口渴， 或脉弦。

小柴胡汤的功效为扶正祛邪、 发汗解表。疗效原 理主要是汗出解外， 上焦得通， 津液得下， 胃气因和， 阴 阳乃复。在运用小柴胡汤的过程中， 需要注意类证鉴 别和方证转变;有柴胡证， 但见一证便是， 不必悉具;若 柴胡汤证罢者 ， “柴胡汤不中与也” 。

参考文献:

［1］ 张仲景． 伤寒杂病论［ M］ ． 南宁:广西人民出版社， 1982:8．
［2］ 何永明． 柴苓汤方证研究［D］ ． 南京:南京中医药大学， 2009:16．
［3］ 曹颖甫． 曹氏金匮伤寒发微合刊［M］． 上海:千顷堂书局， 1956:55．
［4］ 何永明． 近代经方家曹颖甫学术思想研究［D］ ． 南京:南京中医药 大学， 2002:17．
［5］ 何永明． 经方家曹颖甫医案［ D］ ． 南京:南京中医药大学， 2002:38．
［6］ 段富津． 方剂学［M］． 上海:上海科学技术出版社， 1995:55．
［7］ 冯世纶． 曹氏误判小柴胡汤为汗剂析［ N］ ． 中国中医药报， 2013-12- 20(4)．

作者：何永明 崔德强 袁小丹 李志鹏  

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