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临床血分证候的辨治分述

血分证候，或由气分窜入，或由营分传入，或伏邪自血分而发，它是温热邪气深入阴分，损伤人体营养物质的深重阶段。因“心主血脉”，故血分证的病变部位在心与血脉。叶天士云：“入血就恐耗血动血”，这句话明确地指出了血分证候主要分为血热动血与血热耗血两种类型。血热动血之证，以局部或全身各部位出血及躁扰昏狂为主要临床特征，因其热邪炽盛，灼伤血络，迫血妄行，故称为“血分实证”。血热耗血之证，以肝血肾精被灼，真阴耗损为主要临床特征，因其热邪消耗而致阴血大伤，故称为“血分虚证”。应当说明的是，动血与耗血二者不能截然分开。因为热邪深入血脉之中，既鼓动血液，同时也消耗血液，不过在不同的情况下，有以动血为主者，有以耗血为主者而已。故血分之“实证”与“虚证”，亦仅是相对而言。

血分证候无论以动血为主还是以耗血为主，因其均存在热邪严重耗损血中津液，致血液浓缩黏稠，故均可见舌质绛紫，这是临床诊断的主要依据之一。

血分证候的治疗，主要在于清热凉血。但因热邪耗血往往导致血液黏滞成瘀，故亦需使用养阴、活血之品，以散其瘀。即叶天士所谓“凉血散血”。若耗血过甚而致真阴耗损，甚至亡阴脱液，则应投大队补血滋阴之品以救其阴。

若温热邪气炽盛，由气分直接窜入血分，呈气热仍盛而血热已起的“气血两燔”证候，治当清气与凉血散血并施。因其邪乃由气分窜入血分，气热不清则血热不除，故治疗重点应放在清气。

兹将临床常见的血分证候的辨治分述如下。

血分实证

血热动血

临床表现 身热夜甚，躁扰昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或妇女非时经血，量多色紫，或发斑，斑色紫黑，舌质绛紫而干，脉数。

病机分析 本证乃血分热炽，热邪动血之候。热邪深入阴分，耗伤血中津液，夜间阳气入里，阴不制阳，故身热夜甚。血热扰心，神不守舍，心神外越，故躁扰昏狂。热邪一方面灼伤血络，一方面迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，即为血热动血，见之于临床，则发为各部位之出血。如上部血络损伤(阳络伤)，则见吐血、衄血；如下部血络损伤(阴络伤)，则见便血、尿血、妇女非时经血；如血溢于肌肉，瘀于皮下，则发斑。因血热津伤，血液浓稠，故各部位所出之血及斑均呈紫黑色，其舌质亦绛紫而干。脉数则为热邪鼓动，血行加速之征。

斑乃血热动血而发，其血由肌肉之脉络溢出，瘀于皮下，故又称为“肌衄”。因足阳明胃主肌肉，故前人有“斑发于胃”“斑发阳明”“斑发于肌肉”之说。斑的形态是：形如大豆或联结成片，斑斑如锦纹，不高出皮肤，拂之不碍手，压之不褪色，属皮下紫癜。因其血已溢出肌肉，瘀血在血络之外，平铺于皮下，故一般不高出皮肤，拂之不碍手。若出血面积小而散在，则形如大豆，若出血量多且面积大，则斑联结成片，甚或大片分布而如锦上花纹。因其瘀血在脉外，以手压之皮下瘀血无褪回之路，故压之不褪色。应当说明的是，若出血量少，发斑初起亦可呈点状分布，称为“斑点”，其形有似疹点，但其不高出皮肤，且压之不褪色，二者以此鉴别。若出血量多，且反复出血，斑呈“饼搭”(形容像烙饼一张又一张相叠搭)之状，则可高出皮肤，拂之碍手，但其瘀血面积大而呈片状分布，不再呈点状，且压之不褪色，亦与疹大不相同。总之，斑与疹之鉴别，以压之褪色与否为其要点。

治法 凉血散血。

方药 犀角地黄汤(引自《温病条辨》)。干地黄30克，生白芍(赤芍)9克，丹皮9克，水牛角30克。

方解 吴鞠通分析本方云：“犀角味咸，入下焦血分以清热；地黄去积聚而补阴；白芍去恶血，生新血；丹皮泻血中伏火。”吴氏此论颇有见地，但“去恶血，生新血”者应为赤芍而非白芍。犀角(水牛角代)亦非仅入“下焦(肝)血分”，其亦有入上焦(心)血分之功。

水牛角咸寒，清心凉血，为方中君药。生地甘寒，凉血滋阴为臣药。二药相配，凉血止血且滋阴养血。赤芍、丹皮为佐药，凉血化瘀。方中四药相伍，共奏凉血散血之功，为治疗血热动血之代表方剂。

本方治出血之证，重用凉血之品而不用碳类止血药，其原因在于：本证之出血，是热邪动血所致，热不去则血不止，故凉血即所以止血。碳类止血药易致涩滞留瘀，且使热邪闭于内，邪无出路，导致热愈炽而血愈溢，欲止血反促其出血，必致事与愿违。

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